Согласно действующим рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR), пациентам с впервые диагностированным ревматоидным артритом (РА) следует назначать метотрексат в качестве монотерапии или в комбинации с другими болезньмодифицирующими (базисными) противоревматическими препаратами (БМПРП) независимо от приема глюкокортикостероидов; лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или снижение активности заболевания; если на протяжении 3 мес улучшения не отмечено или в течение 6 мес первоначальная цель не достигнута, терапия должна быть изменена. Однако, если принять во внимание результаты нового исследования, часть этих рекомендаций, возможно, следует пересмотреть.
Речь о так называемой тройной базисной терапии, высокая эффективность которой у пациентов с впервые выявленным РА все чаще является предметом научных дискуссий. Результаты нового исследования внесли новую порцию доказательств относительно ее большей эффективности в сравнении с монотерапией метотрексатом.
Исследование Treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (Терапия впервые выявленного РА в когорте пациентов из Роттердама) представили на Ежегодном конгрессе EULAR. В нем, согласно протоколу, всех пациентов (n=281), принимавших метотрексат и глюкокортикостероиды, разделили на 2 группы с назначением сульфасалазина и гидроксихлорохина или плацебо.
После 3 мес лечения в группе тройной базисной терапии отмечено достоверно большее улучшение, согласно опроснику оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ), чем в группе метотрексата. Эти изменения оставались достоверными на протяжении всего 2-летнего периода наблюдения.
Ремиссии пациенты из группы тройной терапии достигали достоверно раньше в сравнении с группой монотерапии метотрексатом, однако количество пациентов, достигших ремиссии, было приблизительно одинаковым. Спустя 2 года после начала терапии продолжали находиться в ремиссии около половины пациентов каждой группы.
Согласно протоколу исследования, в случае, если у пациента активность заболевания не снижалась, ему дополнительно назначали ингибитор фактора некроза опухоли. Такая необходимость возникла у 21% пациентов из группы тройной базисной терапии и 38% — монотерапии метотрексатом.
При достижении ремиссии дозы препаратов постепенно снижали. Этот процесс инициировали у большинства пациентов. В целом при снижении дозировок у 43% участников каждой группы отмечали возобновление симптомов, требующее проведения терапии в прежних дозах. Однако по окончании 2-летнего периода приблизительно каждый 5-й пациент в каждой группе находился в ремиссии и не принимал препараты. Подчеркнем, что прогрессирование повреждения суставов в каждой группе было минимальным. Основные результаты представлены в таблице.
| Исходы | Три БМПРП (n=184) | Метотрексат (n=97) |
|---|---|---|
| Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 12-й месяц, баллов | ||
| DAS44 (шкала активности заболевания) | 1,52 | 1,68 |
| HAQ (шкала оценки здоровья) | 0,25 | 0,63 |
| SHS (модифицированная шкала Шарпа) | 0 | 0 |
| Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 24-й месяц, баллов | ||
| DAS44 | 1,58 | 1,80 |
| HAQ | 0,25 | 0,63 |
| SHS | 0 | 0 |
| Снижение дозы | ||
| Количество пациентов, принимавших сниженные дозы БМПРП на протяжении 2-летнего периода | 93 (51%) | 46 (47%) |
| Количество пациентов с увеличением выраженности симптомов после начала снижения дозы | 37 (20%) | 19 (20%) |
| Количество пациентов, принимавших сниженную дозу БМПРП, без увеличения выраженности симптомов | 31 (17%) | 16 (16%) |
| Количество пациентов, не принимавших препараты на 24-й месяц от начала терапии | 19 (10%) | 12 (12%) |
Как отмечает доктор медицины Анжелика Вил (Angelique Weel) из Университета Эразма (Erasmus University), представившая результаты исследования, ранее, до начала 2000-х годов, предполагали, что пациентам с РА необходимо принимать препараты в течение всей жизни. Однако сегодня взгляд на терапию этих больных меняется, появилась возможность постепенного снижения дозы и полной отмены препаратов после инициальной фазы лечения. По-видимому, тройная терапия БМПРП позволяет быстрее достичь ремиссии и начать снижение дозы. Однако все еще остается открытым вопрос ее безопасности.
- Harrison P. (2015) Triple treatment effective in early rheumatoid arthritis. Medscape, 11 June (http://www.medscape.com/viewarticle/846301).
- Kuijper T., Luime J., de Jong P. (2015) Tapering DMARDS in the tREACH trial — flare rates, sustained remission and radiological progress. European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2015, Abstract OP0030. Presented June 11.
- Smolem J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. (2014) EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann. Rheum. Dis., 73: 492–509.
Виталий Безшейко
