Депрессия очень часто возникает у женщин в период беременности. Подсчитано, что в развитых странах с этой проблемой сталкивается каждая 10-я беременная. Как известно, в качестве лечения первой линии при депрессивном эпизоде применяют когнитивно-поведенческую или фармакотерапию, в режиме которой наиболее часто этой категории пациентов назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако риски их приема в период беременности остаются до конца не изученными. Следует отметить, что в Европе антидепрессанты назначают около 3% беременных, в Северной Америке — 4–10%, однако многие женщины отказываются от такой терапии в связи с возможными рисками.
Согласно результатам некоторых исследований СИОЗС могут оказывать негативное влияние на плод, в частности повышать риск врожденных дефектов кардиоваскулярной системы. Также в литературе описывается возможность возрастания риска и других дефектов (анальной атрезии, гипоспадии, краниосиностоза и др.), однако с намного меньшей доказательной базой.
С целью более полного изучения влияния СИОЗС и венлафаксина (СИОЗС и норадреналина) на плод интернациональная группа ученых провела масштабное обсервационное исследование, в которое включила 2 когорты. Исследователи провели анализ медицинских баз данных Дании (1997–2010 гг.), Финляндии (1996–2006 гг.), Исландии (2003–2007 гг.), Норвегии (2005–2010 гг.) и Швеции (2006–2010 гг.) и идентифицировали всех детей, рожденных в результате одноплодной беременности, а также всех сиблингов (от одной матери). Из группы СИОЗС в анализ включили следующие препараты: флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин и эсциталопрам. Считалось, что ребенок внутриутробно подвергался их воздействию, если мать принимала СИОЗС, начиная с 30 дней до 1-го дня последнего менструального цикла до окончания I триместра (97 дней после последнего менструального периода).
Удалось проанализировать медицинские записи, касающиеся 2 303 647 детей, рожденных в результате одноплодной беременности, и 2288 сиблингов. Около 1,6%, или 36 772, детей из всей выборки внутриутробно подвергались воздействию изучаемых антидепрессантов. Из них у 3,7% выявлен тяжелый врожденный дефект, в то время как в группе контроля — у 3,2%. Таким образом, прием антидепрессантов матерью повышал риск рождения ребенка с врожденными пороками развития на 13% (относительный риск (ОР) 1,13; 95% доверительный интервал 1,06–1,20).
Проведенный анализ по данным сиблингов показал иные результаты. Отметим, что в этот анализ включили 895 семей с хотя бы одним ребенком, внутриутробно подвергавшимся воздействию антидепрессантов, и с хотя бы одним ребенком, который родился с врожденными дефектами. Относительное повышение риска в этом случае составило лишь 6%.
Если при первичном анализе повышение риска рождения ребенка с сердечными пороками развития при приеме матерью СИОЗС или венлафаксина было повышено на 15%, то при анализе данных по сиблингам — снижено на 8%. Это же касается врожденных стенозов легочных артерий, ОР развития которых при первичном анализе составил 1,48, а при анализе сиблингов — 0,56.
В целом, в ходе исследования получены противоречивые данные. Одно из возможных объяснений заключается в том, что при простом анализе невозможно учесть все потенциальные факторы, которые участвуют в формировании изучаемой взаимосвязи. Анализ сиблингов помогает учесть часть таких факторов, например наследственность и некоторые из особенностей образа жизни, которые невозможно рассчитать при анализе всей когорты. Согласно его результатам повышение риска врожденных пороков было небольшим.
В соответствии с одной из гипотез нейротрансмиттер серотонин является важной сигнальной молекулой, принимающей участие в развитии различных клеток и тканей во время эмбриогенеза, включая развитие сердца. Теоретически, СИОЗС, воздействуя на метаболизм серотонина, могут повлиять на этот процесс. Эти данные частично подтверждаются в экспериментах на животных моделях. С другой стороны, достоверно неизвестно, какой эффект оказывают изменения, лежащие в основе депрессивного расстройства, на плод. Таким образом, полностью отделить потенциальную тератогенность СИОЗС от тератогенного эффекта самой депрессии не представляется возможным.
Следует отметить, что доступные на сегодня данные, включающие указанное исследование, не дают убедительного ответа на вопрос о тератогенности СИОЗС. Кроме того, остается открытым вопрос об анализе рисков и преимуществ, связанных с такой терапией, — ведь потенциальные риски, ассоциированные с отменой терапии при депрессии по причине беременности, могут быть гораздо выше, чем риски, возникающие в связи с тератогенным действием на плод при продолжении такой терапии.
- Furu K., Kieler H., Haglund B. et al. (2015) Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and risk of birth defects: population based cohort study and sibling design. BMJ, 350: h1798.
Виталий Безшейко
