Тяжелый сепсис и септический шок являются частыми осложнениями у тяжелобольных пациентов. Несмотря на попытки улучшения оказания помощи пациентам с этими состояниями, сепсис приводит к летальному исходу в 20–50% случаев даже в развитых странах. В 2001 г. доктор Эмануель Риверс (Emanuel Rivers) с группой ученых предложил использовать специфический 6-часовой протокол ранней целенаправленной терапии (Early Goal-Directed Therapy — EGDT) при сепсисе. В исследовании, опубликованном в «The New England Journal of Medicine», этот метод продемонстрировал высокую эффективность и в большей степени, чем стандартное лечение, уменьшал количество баллов по шкале APACHE II, используемой для оценки органной дисфункции, а также риск смерти у пациентов с этим состоянием.
С момента публикации в научных медицинских кругах возникали оживленные дискуссии по поводу целесообразности использования этого протокола, подкрепляемые результатами новых исследований, в которых оценивали эффективность данного метода, так как они демонстрировали совершенно разные результаты. Внести ясность в этот вопрос попыталась группа ученых из Китая во главе с доктором Линг Цангом (Ling Zhang), которая провела систематический обзор и метаанализ наиболее релевантных рандомизированных контролируемых клинических испытаний (РКИ), посвященных этой теме. В анализ включили 10 РКИ, в том числе 2 масштабных исследования, проведенных в США и Австралии в 2014 г., с общим участием около 3 тыс. пациентов. Метаанализ выполнили согласно руководству, разработанному Кокрановским сотрудничеством.
В рассматриваемых работах EGDT описывали как 6-часовой реанимационный протокол, направленный на достижение специфических терапевтических целей — поддержания центрального венозного давления в пределах 8–12 мм рт. ст., среднего артериального давления в интервале 65–90 мм рт. ст., выделения мочи ≥0,5 мл/кг/ч и непрерывного мониторинга для поддержания центральной венозной сатурации кислорода ≥70%. Для контроля использовали стандартную модель оказания помощи.
Расчеты показали, что, хотя в группе EGDT общая смертность в процентном соотношении была ниже, чем в группе контроля (29,1 и 32,0% соответственно), риск смерти в этой группе снизился недостоверно (относительный риск 0,91; p=0,24). Достоверных различий в 28-дневной и внутрибольничной смертности также не отметили.
Кроме того, отдельно провели анализ для различных подгрупп. В тех работах, в которых применяли классический метод Риверса без модификаций (5 РКИ, 3004 пациента), риск смерти в сравнении со стандартной помощью был достоверно снижен на 9%. С другой стороны, в EGDT-группах смертность была достоверно выше на 52% по сравнению с пациентами, у которых проводили целевой контроль клиренса лактата ≥10% вместо поддержания сатурации кислородом центральной венозной крови ≥70%.
В других измеряемых показателях, таких как длительность нахождения в отделении интенсивной терапии и госпитализации в целом, необходимость переливания крови, общее количество введенной жидкости, возопрессорных и инотропных агентов, достоверных различий не выявили.
Таким образом, в своих выводах ученые вынуждены были констатировать, что доступных на сегодня данных недостаточно для того, чтобы утверждать, что использование метода EGDT позволяет снизить смертность у пациентов с сепсисом. По их мнению, необходимо проведение качественных РКИ для уточнения этого вопроса, особенно тех, которые сравнивали бы этот метод с контролем клиренса лактата.
- Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. (2001) Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. NEJM, 345: 1368–1377.
- Zhang L., Zhu G., Han L., Fu P. (2015) Early goal-directed therapy in the management of severe sepsis or septic shock in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Medicine, 13: 71.
Виталий Безшейко
