Боль является одной из наиболее частых причин обращения пациента в учреждения сети первичной медицинской помощи. В связи со старением населения развитых стран возрастает распространенность хронических состояний, ассоциированных с болью, таких как остеоартрит (ОА). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) помогают купировать симптомы этого заболевания, однако, как показывают результаты исследований, почти в половине случаев их применяют неправильно.
Эффективность НПВП доказана во многих исследованиях и метаанализах, но следует отметить, что они не являются полностью безопасными, и их прием может привести к различным нежелательным реакциям. Наиболее распространенные из них касаются желудочно-кишечного тракта, и их спектр охватывает различные проявления, начиная от диспепсии и абдоминального дискомфорта и заканчивая такими серьезными явлениями, как пептическая язва с угрожающими жизни осложнениями.
В меньшей степени к нежелательным гастроинтестинальным последствиям может привести применение селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2, однако и они не лишены недостатков. В ряде исследований их прием был ассоциирован с существенным повышением риска кардиоваскулярных событий, что нельзя не учитывать при их назначении пациентам с ОА ввиду частого наличия у них коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний (у около 44%).
Помимо прочего, при назначении НПВП следует принимать во внимание их взаимодействие с другими препаратами. Так, например, в одном из масштабных исследований с выборкой >17 тыс. человек 21,4% пациентов с ОА принимали ацетилсалициловую кислоту (АСК).
На данный момент существует несколько экспертных рекомендаций по ОА, однако ни одна из них в полной мере не освещает указанные выше проблемы. С целью восполнения этого пробела Интернациональная группа экспертов по НПВП (International NSAID Consensus Group) создала специфические рекомендации и утверждения, касающиеся применения этой группы препаратов у пациентов с ОА. Основные пункты представлены ниже:
1. ОА оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни. Хроническая боль может снижать физическое и социальное функционирование, влиять на эмоциональное, соматическое и психическое здоровье. В связи с этим ОА требует адекватного лечения, включая назначение НПВП.
2. Существенная доля пациентов с ОА, у которых требуется применение НПВП, получают лечение без учета гастроинтестинального риска.
3. Эффективность неспецифических НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 в отношении боли у пациентов с ОА одинакова.
4. Применение НПВП связано с повышенным риском желудочно-кишечных побочных эффектов по всему пищеварительному тракту, что ассоциировано с существенной смертностью.
5. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) не снижают риск побочных эффектов в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.
6. Целекоксиб в меньшей мере повышает риск побочных желудочно-кишечных явлений по сравнению с неспецифическими НПВП.
7. Комбинация целекоксиба с низкими дозами АСК в меньшей мере повышает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем неспецифический НПВП в сочетании с АСК в низких дозах.
8. Риск кардиоваскулярных событий
при применении целекоксиба сопоставим с таковым при использовании большинства неспецифических НПВП.
9. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают существенного влияния на антитромбоцитарный эффект АСК в низких дозах.
Отметим, что указанные утверждения и рекомендации по алгоритму терапии в зависимости от профиля риска пациентов авторский коллектив во главе с доктором Кармело Скарпигнато (Carmelo Scarpignato) из Пармского университета (University of Parma), Италия, составлял на основании релевантных исследований, систематических обзоров и метаанализов. По мнению авторов, сегодня существует достаточное количество работ, доказывающих низкий кардиоваскулярный риск напроксена в сравнении с другими неспецифическими НПВП или селективными ингибиторами ЦОГ-2, а также невысокий кардиоваскулярный и гастроинтестинальный риск целекоксиба в низкой дозе (200 мг 1 раз в сутки). Однако будущие исследования могут внести коррективы в эти данные.
- Scarpignato C., Lanas A., Blandizzi C. et al., and International NSAID Consensus Group (2015) Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis — an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Medicine, 13: 55 (http://www.biomedcentral.com/1741-7015/13/55).
Виталий Безшейко
