Потребность в усовершенствовании существующих подходов стала причиной, вдохновившей ученых из Национальной многопрофильной онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) на разработку новых клинических рекомендаций по отказу от табакокурения.
По мнению руководителя экспертной рабочей группы, доктора медицины из Многопрофильного онкологического центра при Университете штата Огайо (Ohio State University Comprehensive Cancer Center), Коламбус, США, «в настоящий момент отсутствуют системные и унифицированные подходы, способствующие отказу от курения» у больных с онкологической патологией в институтах здравоохранения США.
Закрыть эту брешь взяла на себя ответственность NCCN, анонсировав новый документ на 20-й Ежегодной конференции. Авторы отмечают назревшую необходимость в подготовке рекомендаций, поскольку, по данным официальной статистики, около 20–30% пациентов с онкологическим диагнозом продолжают курить. Клиницисты отмечают, что в реальной практике около 50% больных раком легкого являются активными курильщиками.
Новые рекомендации NCCN определяют стандарты ведения пациента и восполняют пробелы действующих рекомендаций.
В пользу отказа от курения свидетельствует целый ряд положительных эффектов, перечень которых представлен в новом документе. Высокий уровень доказательности базируется на материалах Доклада по общей хирургии 2014 г. (2014 Surgeon General’s Report). Наиболее существенным для больных со злокачественными новообразованиями является улучшение клинического прогноза при прекращении курения. Сохранение пагубной привычки способствует повышению риска смерти и развитию метастазирования.
Данные более низкого уровня доказательности свидетельствуют, что курение способствует также повышению риска развития вторичных опухолей, а также ассоциируется с худшим ответом на специфическую терапию и более выраженными токсическими проявлениями на фоне лечения.
Поскольку отказ от курения всегда являлся сопутствующей важной темой в области противораковой терапии, разработка новых клинических рекомендаций была в какой-то степени инспирирована информацией, содержащей новые научные данные, представленные в упомянутом Докладе по общей хирургии 2014 г. «Последствия табакокурения для здоровья населения — 50 лет прогресса» (The Health Consequences of Smoking — 50 Years of Progress), — отмечено в заявлении экспертов рабочей группы.
Кроме того, приоритетность публикации новых рекомендаций по отказу от курения поддержана Американской ассоциацией онкологических исследований и рядом организаций, входящих в систему NCCN, поскольку предыдущее руководство не отвечало современным требованиям.
Диагностика онкологического заболевания как момент для принятия решения
Несмотря на клинические преимущества отказа от курения, лишь около 50% врачей-онкологов рекомендуют пациентам отказаться от никотиновой зависимости, при том, что диагностика злокачественной опухоли — благоприятный момент для убеждения пациента в необходимости отказа от пагубных привычек. Однако система вознаграждения практикующих врачей за подобную разъяснительную работу не отрегулирована и зависит от плательщиков за медицинские услуги.
Среди основных месседжей рекомендаций — определение методик, призванных помочь пациенту отказаться от вредной привычки. Клиницистам рекомендуют прежде всего выяснить, в какой точке континуума приверженности к табакокурению находится пациент. Существует три крупных категории в рамках континуума: лица, никогда не курившие; лица, курившие в прошлом; лица, продолжающие курить.
Больных, куривших в прошлом (в том числе, не куривших в течение последних 30 дней), клиницистам следует стратифицировать по риску возврата к табакокурению.
Высокий риск рецидива определяют по одному и более из следующих критериев: интенсивная потребность в курении; повышенный уровень стресса; сожительство с курильщиками, отказавшимися от курения менее 1 года назад; текущая терапия по отказу от курения; употребление наркотиков (в том числе марихуаны). К пациентам с высоким риском рецидива вредной привычки может быть применен широкий спектр методик, в том числе фармакотерапия и бихевиоральная (поведенческая) психотерапия. При этом у пациента должна быть готовность к отказу от курения с определением конкретной даты. У пациентов, не готовых к прекращению курения, следует применять заместительную никотиновую терапию либо препарат варениклин наряду с информационно-разъяснительной работой о полезных эффектах отказа от курения.
Инструменты применения
Электронные сигареты и «комплементарные подходы», такие как акупунктура, гипнотерапия и диетические добавки, не входят в перечень рекомендаций вследствие недостаточной доказательной базы относительно их эффективности.
Вместе с тем фармакотерапия признана эффективной и рекомендованной методикой.
Существуют три линии фармакотерапевтических подходов.
Первая линия включает рекомендации по применению комбинированной никотинзаместительной терапии — никотиновые пластыри в сочетании с короткодействующими таблетками, жевательными резинками, ингаляторами или назальными спреями. Альтернативой может быть применение варениклина.
Во второй линии рекомендовано применение двух комбинаций: либо варениклин, либо бупропион в сочетании с никотинзаместительной терапией.
Наконец, третья линия включает три подхода: варениклин с бупропионом в сочетании или без никотинзаместительной терапии; нортриптилин (трициклический антидепрессант); клонидин — агонист α-2-адренорецепторов, применяемый в терапии при артериальной гипертензии.
Следует учитывать некоторые особенности при проведении фармакотерапии. Применение варениклина и бупропиона предполагает наблюдение пациента с мониторингом его состояния на предмет развития либо ухудшения психической симптоматики. Бупропион противопоказан пациентам с риском развития судорожного синдрома, принимающим ингибиторы моноаминоксидазы либо тамоксифен, а также лицам с закрытоугольной глаукомой.
Бихевиоральная (поведенческая) психотерапия — один из краеугольных камней в достижении отказа от курения — включает помощь пациентам в определении рисковых ситуаций (стресс, алкоголь, курящая компания и другие триггеры табакокурения). Пациентам помогают овладеть определенными навыками во избежание указанных рисков.
Следует отметить, что эффективность фармакотерапии, проводимой без бихевиоральной психокоррекции, значительно уступает комбинированному воздействию.
Более интенсивная бихевиоральная терапия, с проявлением дозозависимого эффекта, предпочтительнее лечения коротким курсом. Консультирование также проводят при личном контакте, по телефону либо в формате групповой терапии. Персональная бихевиоральная терапия формируется с учетом степени никотиновой зависимости пациента и анамнеза попыток отказа от табакокурения.
Мультимодальный подход является наиболее эффективной стратегией в преодолении никотиновой зависимости, включающей научно-обоснованную фармакотерапию, бихевиоральную психокоррекцию и динамическое наблюдение с контролем комплаенса пациента.
- Mulcahy N. (2015) New NCCN Guideline for Smoking Cessation. Medscape, 19 March (http://www.medscape.com/viewarticle/841766#vp_2).
Ольга Федорова
