Обновленная версия руководства по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) c заменой шкалы оценки риска развития мозгового инсульта СHADS2 на CHA2DS2-VASc способствует значительному увеличению охвата пациентов терапией с применением пероральных антикоагулянтных препаратов. Основанием для такого вывода стали результаты последнего анализа.
При анализе данных исследования ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) ученые установили, что доля пациентов, которым рекомендован прием пероральных антикоагулянтов, увеличилась с 71,8%, согласно требованиям руководства Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологов/Общества аритмологии (American Heart Association — AHA/American College of Cardiology — ACC/Heart Rhythm Society — HRS) 2011 г., до 90,0% в соответствии с клиническими рекомендациями AHA/ACC/HRS 2014 г.
Исследователи отмечают, что по новой шкале CHA2DS2-VASc каждый пациент с ФП в возрасте ≥65 лет и практически каждая женщина с ФП подлежат терапии с применением пероральных антикоагулянтов. В соответствии с тактикой ведения пациентов с ФП по рекомендациям 2014 г. 98,5% больных в возрасте ≥65 лет и 97,7% женщин будут охвачены поддерживающей антикоагулянтной терапией.
Материалы анализа, проведенного учеными из Института клинических исследований Университета Дьюка (Duke Clinical Research Institute), Дарем, Северная Каролина, США, и опубликованного 2 марта 2015 г. в журнале «JAMA: Internal Medicine», свидетельствуют, что, согласно новым стандартам, контингент больных с показаниями к постоянному приему пероральных антикоагулянтов увеличится приблизительно на 1 млн человек (таблица).
подлежащих антикоагулянтной терапии, в США
| Показатели | 2011 г. | 2014 г. | Прирост за период 2011–2014 гг. |
|---|---|---|---|
| Общее количество больных, n | 3 734 100 | 4 722 600 | 988 500 |
| Из них мужчин, n | 2 046 400 | 2 572 300 | 525 900 |
| Из них женщин, n | 1 687 800 | 2 150 400 | 462 600 |
| Из них в возрасте <65 лет, n | 452 700 | 636 500 | 183 800 |
| Из них в возрасте >65 лет, n | 3 281 300 | 4 086 300 | 805 000 |
Вместе с тем в комментариях к статье эксперты из Калифорнийского университета в Сан-Франциско (University of California, San Francisco), США, утверждают, что на фоне снижения частоты развития мозговых инсультов до исторически низкого уровня переход на критерии CHA2DS2-VASc с CHADS2 не сопровождается существенным улучшением клинических исходов. Отмечено, что обновленная шкала преимущественно охватывает пациентов с наиболее низким уровнем риска развития мозгового инсульта, в то время как наибольший клинический эффект антикоагулянтной терапии проявляется у больных с наиболее высоким уровнем цереброваскулярного риска. По мнению оппонентов, необходимо проведение клинических исследований с прямым сравнением степени риска развития кровотечения и предупреждения развития мозгового инсульта на фоне приема антикоагулянтов в соответствии с различными шкалами оценки риска. Отмечено также, что более широкий охват популяции больных антикоагулянтной терапией в рамках новых рекомендаций, возможно, будет способствовать снижению заболеваемости инсультами. Вместе с тем более широкое применение антикоагулянтов одновременно будет способствовать повышению частоты геморрагических осложнений. До достижения твердой уверенности в преимуществах и целесообразности имплементации одной схемы снижения цереброваскулярного риска относительно другой необходимо рассмотреть весь спектр ожидаемой клинической эффективности такой смены подходов, в том числе, профилактики инсультов и риска развития геморрагических осложнений.
Шкала CHA2DS2-VASc отличается от шкалы CHADS2 тем, что принадлежность к женскому полу, наличие сосудистых заболеваний, а также возраст 65–74 года рассматривают в ней в качестве факторов риска мозгового инсульта. Кроме того, по новой шкале цереброваскулярный риск возрастает с 1 до 2 для пациентов с ФП в возрасте ≥75 лет. Среди пациентов, включенных в контингент, подлежащий антикоагулянтной терапии в исследовании ORBIT-AF, 44,0% реклассифицированы по наличию одного из названных факторов риска, из них 21,0% — по половой принадлежности, 64,0% — по возрасту и 15,5% — в связи с наличием сосудистого заболевания.
- Fang M.C. (2015) Implications of the new atrial fibrillation guidelines. JAMA Intern. Med., 2 March [Epub ahead of print].
- O’Brien E.C., Kim S., Hess P.L. et al. (2015) Effect of the 2014 atrial fibrillation guidelines revisions on the proportion of patients recommended for oral anticoagulation. JAMA Intern. Med., 2 March [Epub ahead of print].
- O’Riordan M. (2015) Recent AF Guidelines would significantly expand OAC use. Medscape, 3 March.
Ольга Федорова
