У пациентов, доставленных в отделения экстренной медицинской помощи с жалобами на загрудинную боль, у которых исключен диагноз «инфаркт миокарда» (ИМ), отмечают низкий риск развития ИМ в кратко- и долгосрочной перспективе даже при отсутствии проведения дополнительных диагностических исследований. К таким выводам пришли ученые из Медицинского центра Милтона Херши в штате Пенсильвания (Penn State Milton Hershey Medical Center), США, по результатам недавно проведенного исследования.
Наиболее важным из полученных данных можно считать то, что в сравнении с клиническими исходами у пациентов без проведения дополнительных диагностических исследований, расширенное диагностическое обследование с использованием таких неинвазивных методик, как нагрузочная эхокардиография (эхоКГ), перфузионная сцинтиграфия миокарда и компьютерная коронароангиография, не ассоциировалось с предупреждением развития ИМ впоследствии, однако существенно увеличивало объем лечебно-диагностических процедур и тестов.
В частности, установлено, что проведение раннего кардиального стресс-теста не ассоциировалось с более низкими шансами развития ИМ впоследствии, вместе с тем это влекло за собой более высокую вероятность проведения инвазивных тестов и процедур, в частности катетеризацию сердца и реваскуляризацию. Статья по результатам исследования опубликована 26 января 2015 г. в журнале «JAMA: Internal Medicine».
При поступлении в отделение экстренной медицинской помощи пациентов с жалобами на загрудинную боль, которую можно рассматривать в качестве клинического проявления острого коронарного синдрома, протокол ведения больных, как правило, предусматривает проведение электрокардиографического (ЭКГ) и лабораторного исследования на определение в крови кардиальных ферментов в динамике (с выполнением, как минимум, 2-кратного тропонинового теста с интервалом 4–6 ч).
В случае, если у пациента диагноз «острый ИМ» не подтверждают, и данные ЭКГ-исследования не вызывают опасений, ему обычно назначают проведение неинвазивных кардиальных тестов — либо до выписки из отделения, либо в течение 72 ч после нее. Однако такое решение зависит от настороженности врача в отношении острого коронарного синдрома.
Авторы отмечают, что данный протокол не подтвержден в рандомизированных клинических исследованиях, в рамках которых было бы проведено наблюдение за пациентами с разными стратегиями — с проведением кардиальных стресс-тестов и без таковых. По мнению авторов, цель выполненной работы — провести анализ данных медицинской документации пациентов, которые подверглись дополнительному обследованию, в том числе стресс-тестированию, и изучить последовавшие за этим инвазивные тесты, процедуры и случаи госпитализации по поводу острого ИМ. Выполнен ретроспективный анализ отчетов, предоставленных в медицинские страховые компании, из национальной базы данных застрахованных лиц с основным либо сопутствующим синдромным диагнозом «приступ загрудинной боли», поступивших в отделения экстренной медицинской помощи. Проведен анализ эффективности 5 лечебно-диагностических стратегий, в частности — отсутствие дальнейших неинвазивных методов исследования, нагрузочная ЭКГ, стрессовая эхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда и компьютерная коронароангиография.
В целом в анализ включили 421 774 больных. Из них — 293 788 пациентам не назначали какого-либо дополнительного обследования, 82 954 человека — обследованы методом перфузионной сцинтиграфии миокарда, 24 101 пациенту выполнили стресс-эхоКГ-исследование, 18 206 — нагрузочное ЭКГ-исследование, у 2725 больных проведена компьютерная коронароангиография. Средняя продолжительность наблюдения после проведения исследований составила >6 мес.
После проведения указанных тестов в период после пребывания в отделении экстренной медицинской помощи лишь 0,11% госпитализированы в течение первых 7 дней наблюдения по поводу острого ИМ. Через 190 дней 0,33% больных госпитализированы с диагнозом ИМ. Во всех группах с проведением не выявлено статистически значимых различий в частоте госпитализации по поводу ИМ в сравнении с группой стратегии, не предусматривающей дополнительного обследования.
В общей сложности 3,0 и 5,3% пациентов подверглись процедуре катетеризации сердца через 7 и 190 дней в период наблюдения соответственно. Через 7 и 190 дней наблюдения у 0,7 и 1,3% пациентов проведено вмешательство по поводу коронарной реваскуляризации.
Через 190 дней частота проведения реваскуляризации среди пациентов без дальнейшего дообследования составила 0,8%. В то же время среди участников, подвергнувшихся стресс-эхоКГ-исследованию данный показатель оставил 1,3%, среди больных, которым проведено ЭКГ-исследование с нагрузкой — 1,9%, в группе перфузионной сцинтиграфии миокарда — 3,0%, в группе компьютерной коронароангиографии — 2,4%. Через 190 дней наблюдения частота проведения катетеризации сердца составила 3,4% в группе без дополнительного обследования, 4,7% — в группе стресс-эхоКГ, 6,0% — среди пациентов с нагрузочным ЭКГ-исследованием, 12% — среди больных с проведенной перфузионной сцинтиграфией миокарда, 6,8% — в группе компьютерной коронароангиографии.
В сравнении с группой без дополнительного обследования лицам, которым проводили какое-либо инвазивное исследование, статистически значительно чаще назначали в дальнейшем такие процедуры, как катетеризация сердца либо коронарная реваскуляризация, через 1 нед наблюдения. По результатам наблюдения пациентов через 190 дней отмечены аналогичные результаты, хотя не выявлено явной ассоциации между проведением исследований и катетеризацией/реваскуляризацией у лиц, у которых инициальная стратегия включала стресс-эхоКГ-исследование.
По мнению исследователей, существует популяция с довольно ограниченным анамнезом заболевания — у них отсутствуют какие-либо специфические изменения на ЭКГ, таким образом, проведение стресс-тестов является для них безопасным. Стереотипы мышления многих практических врачей приводят к тому, что выявление какого-либо варианта блокады (нарушения проводимости) расценивают как признак нестабильной стенокардии у пациентов. Возможно, это слишком упрощенное видение проблемы, однако в реальности данные подходы являются одним из основных мотивирующих факторов принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации в дальнейшем. Вопрос состоит в сомнительной целесообразности и эффективности указанной стратегии.
Авторы убеждены, что при выявлении по результатам неинвазивных тестов больных с нестабильной стенокардией проведение процедуры реваскуляризации должно способствовать снижению частоты развития ИМ, чего в действительности не наблюдают.
Авторы признают некоторую лимитированность проведенного исследования, в частности, вполне обоснованной является критика в отношении значимо более молодого среднего возраста лиц группы без проведения дополнительного обследования, равно как и менее выраженная коморбидная нагрузка в сравнении с пациентами, которым проводили неинвазивные исследования. Некоторая некорректность в отборе пациентов и вероятность наличия неучтенных воздействующих факторов является недостатком исследования. Вместе с тем авторы отмечают, что когорта пациентов, которым не проводили дополнительные исследования, была весьма многочисленной, и хотя у лиц данной группы было меньше сопутствующей патологии, группа включала достаточное количество больных пожилого возраста. Общая численность когорты составляла около 300 тыс. пациентов, что в 2 раза превышало численность когорт с дополнительным обследованием.
- Foy A.J., Liu G., Davidson W.R. Jr. et al. (2015) Comparative effectiveness of diagnostic testing strategies in emergency department patients with chest pain: an analysis of downstream testing, interventions, and outcomes. JAMA Intern. Med., 26 January [Epub ahead of print].
- O’Riordan M. (2015) Chest pain but MI rule-out? Further noninvasive testing usually unhelpful, says analysis. Medscape, 29 January (http://www.medscape.com/viewarticle/838915#vp_2).
Ольга Федорова
