Более 10% пациентов в репрезентативной выборке кардиологических клиник США принимали ацетилсалициловую кислоту (АСК) в качестве первичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний необоснованно, поскольку 10-летний риск развития кардиоваскулярной патологии у больных составлял <6%. Результаты нового исследования опубликованы 20 января 2015 г. в журнале «Journal of the American College of Cardiology».
В ходе исследования ученые из Медицинского ветеранского центра имени Майкла Дебейки (Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center in Houston), Техас, США, выявили также, что доля пациентов, необоснованно принимающих АСК в качестве профилактики кардиоваскулярной патологии, варьирует в различных кардиологических практиках от 0 до 70%.
Вследствие широкого доступа к АСК в качестве безрецептурного препарата, не всегда нецелесообразное применение было результатом необоснованного врачебного назначения, в ряде случаев пациенты были склонны принимать препарат на свое усмотрение. Для кардиологов главным месседжем проведенного исследования является то, что для всех пациентов, принимающих АСК самостоятельно либо по назначению доктора в качестве первичной профилактики кардиоваскулярной патологии, обязательным должен стать расчет 10-летнего кардиоваскулярного риска и обсуждение с больным соотношения польза/риск возможной антиагрегантной терапии.
Исследование определяет важное направление повышения качества оказания медицинской помощи, которое может иметь масштабные последствия, поскольку, по официальным данным, АСК принимают около 36% населения США. Научно обоснованное применение АСК, по мнению ученых, может существенно улучшить исходы течения кардиоваскулярной патологии и избежать негативных последствий, вызванных необоснованным назначением АСК.
Авторы убеждены в необходимости проведения дополнительных исследований по изучению вариабельности необоснованного применения АСК в клинической практике с целью первичной профилактики кардиоваскулярной патологии среди пациентов низкого кардиоваскулярного риска, с оценкой его клинической эффективности при одновременном применении статинов.
Кардиологи и АСК в первичной профилактике сердечно-сосудистой патологии
Ученые выявили 254 339 амбулаторных пациентов, получивших консультации в 119 кардиологических практиках США и входящих в Национальный регистр инновационных практик и клинического усовершенствования в сфере кардиоваскулярных заболеваний (National Cardiovascular Disease Registry Practice Innovation and Clinical Excellence — PINNACLE). Пациенты принимали АСК в период с января 2008 г. до июня 2013 г. В данную выборку не включали больных, принимавших АСК в целях вторичной профилактики развития кардиоваскулярных событий, а также пациентов, принимавших варфарин, клопидогрель, тиклопидин либо комбинированный препарат АСК с дипиридамолом с замедленным высвобождением.
В исследовании для расчета 10-летнего кардиоваскулярного риска использовали Фремингемскую шкалу риска (основанную на оценке возраста, пола, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, приверженности табакокурению, уровня общего холестерина крови и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), систолического артериального давления, применения антигипертензивных препаратов). У 72,9% пациентов отмечали неполный перечень необходимых оценочных показателей, преимущественно отсутствовали показатели общего холестерина и холестерина ЛПВП, что лишило возможности рассчитать вероятный кардиоваскулярный риск для 68 808 пациентов.
Ученые использовали «консервативный» показатель 10-летнего кардиоваскулярного риска <6% в качестве индикатора необоснованного применения АСК с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, хотя в соответствии с рядом клинических рекомендаций необоснованным считают применение антиагрегантных препаратов при уровне риска <10%.
Установлено, что у 11,6% пациентов, принимавших АСК, 10-летний кардиоваскулярный риск составлял <6%. Возраст пациентов, принимавших АСК необоснованно, в сравнении с больными, оправданно применявшими данный препарат, был моложе (средний возраст 49,9 года против 65,9 года), среди них также было больше женщин (79,7% против 52,6%).
Откорригированное среднее значение отношения рисков необоснованного применения АСК в различных кардиологических практиках (median rate ratio — MRR) составило 1,63, что свидетельствует о 63% вероятности необоснованного назначения АСК одному из двух «идентичных» пациентов при консультировании в двух различных кардиологических практиках.
После исключения из выборки женщин пожилого возраста и пациентов с сахарным диабетом (у которых более вероятен положительный эффект от применения АСК), а также больных, принимавших статины (количество которых увеличилось за период исследования), данный показатель (MRR) не претерпел существенных изменений.
Результаты исследования акцентируют внимание на необходимости расчета потенциального риска
Комментируя результаты исследования, эксперты из Клиники Мэйо в Рочестере (Mayo Clinic, Rochester), Миннесота, США, отмечают, что наиболее важным месседжем является осознание того, что существует определенная когорта лиц, принимающих АСК и убежденных в том, что тем самым они защищают себя от потенциального развития инфаркта миокарда, хотя в действительности они подвергают себя риску развития кровотечений на фоне приема АСК при отсутствии какой-либо пользы с точки зрения кардиоваскулярной протекции. Эта когорта, по всей видимости, достаточно значительная и насчитывает миллионы человек, с учетом широко распространенной практики назначения АСК.
Ученые Университета имени святого Радбода (Radboud University) в Амстердаме, Нидерланды, называют проведенное исследование «уникальным и важным», поскольку бо`льшая часть клинических исследований по изучению применения АСК с целью первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии проведена в условиях учреждений общей практики — семейной медицины. Хотя кардиологи консультируют пациентов с клиническими проявлениями кардиальной патологии, выпадающими за рамки мероприятий первичной профилактики, на консультативном приеме могут быть и больные без коронарной патологии, которые обращаются за помощью к кардиологам по другим поводам (например с жалобами на атипичную боль в грудной клетке, нарушение сердечного ритма, проявления сердечной недостаточности), с высоким риском коронарных событий. Таким образом, определена исключительно высокая роль практикующих кардиологов в оценке кардиоваскулярного риска и проведении соответствующих профилактических мероприятий.
По мнению нидерландских ученых, повышенный риск возникновения экстракраниальных кровотечений, ассоциирующийся с применением АСК, может быть суммарным следствием и других превентивных мер (в том числе применения статинов), широко используемых в настоящее время в кардиологической практике. Таким образом, следует избегать необоснованного применения АСК, в особенности у пациентов молодого возраста, что подтверждают результаты проведенного исследования.
- Busko M. (2015) Misguided aspirin use in 1 in 10 low-risk heart-clinic patients: study. Medscape, 12 January (http://www.medscape.com/viewarticle/837982#vp_2).
- Hira R.S., Kennedy K., Nambi V. et al. (2015) Frequency and practice-level variation in inappropriate aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease: insights from the National Cardiovascular Disease Registry’s Practice Innovation and Clinical Excellence Registry. J. Am. Coll. Cardiol., 65: 111–121.
- Verheugt F.W.A. (2015) The role of the cardiologist in the primary prevention of cardiovascular disease with aspirin. J. Am. Coll. Cardiol., 65: 122–123.
Ольга Федорова
