На ресурсе «Medscape» доктор медицины Джон Бартлетт (John Bartlett), профессор Медицинской школы Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins University), представил обзор 10 наиболее важных событий в области инфекционных заболеваний, произошедших в уходящем 2014 г., способных существенно повлиять на современные стандарты и подходы в медицинской практике. По словам автора, события распределены без определенного порядка значимости, однако, первые три являются несомненными лидерами в данном «хит-параде».
Эбола
Эпидемия, вызванная вирусом Эбола в Западной Африке, продолжает будоражить мировую общественность и занимать ведущие заголовки в средствах массовой информации. Один из первооткрывателей вируса, профессор Питер Пиот (Peter Piot), отмечает, что эпидемия, начавшаяся 38 лет назад, может продлиться еще 6–12 мес. Ситуация усугубляется не только природой вируса и скоростью его передачи (значение R0 составляет 1,5–2), но и отсутствием доступа к точной и своевременной информации о мерах профилактики, непрерывными гражданскими войнами, низким уровнем систем здравоохранения, недостатком медицинских работников, религиозными и/или этническими особенностями в затронутых им странах. Оптимальным подходом является объединение усилий всех развитых стран для борьбы с этим заболеванием. Кроме того, по мнению П. Пиота, 21-дневный карантин для медработников, возвращающихся из Западной Африки, недостаточно обоснован и требует пересмотра.
Резистентность к антибиотикам
Проблема устойчивости к антибиотикам актуальна уже на протяжении нескольких десятилетий и на данный момент достигла критической точки. В соответствии с данными Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), определен широкий спектр устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, вызывающих заболевания, которые в ближайшее время могут стать неизлечимыми. В данном случае все микроорганизмы были распределены на три категории по степени угрозы общественному здоровью. Из всех трех категорий, наибольшую угрозу представляют Enterobacteriaceae, N. gonorrhoeae и Cl. difficile, обладающие устойчивостью почти ко всем существующим антибиотикам, включая и карбапенемы, которые представляют собой лекарственные препараты последней линии обороны.
Данный кризис, положивший начало постантибиотической эре, непосредственно связан как с чрезмерным и неконтролируемым применением антибиотиков, так и с незаинтересованностью фармацевтических компаний в разработке новых антибактериальных лекарственных средств по причине низкой экономической рентабельности.
Важным шагом в решении этой проблемы стал доклад Совета по развитию науки и техники при президенте США (President’s Council of Advisors on Science and Technology — PCAST), в котором рекомендовалось создание глобальной системы контроля распространения антибиотикорезистентных штаммов, принятие финансовых стимулов для фармацевтической разработки новых лекарственных средств и увеличение финансирования фундаментальных исследований в области антибиотикорезистентности.
По-прежнему не утрачивают актуальности основные методы, направленные на снижение распространения антибиотикорезистентности:
- проведение коротких курсов антибиотикотерапии;
- определение уровня прокальцитонина при принятии решения о назначении или отмене антибиотика;
- применение антибиотиков только по назначению врача;
- использование молекулярной диагностики для своевременного выявления патогенных микроорганизмов;
- использование генетического секвенирования для контроля за инфекционным процессом;
- приложение максимальных усилий по предотвращению основных внутрибольничных инфекций, связанных с наибольшим числом летальных исходов и тяжелых осложнений.
Вирусный гепатит С
Достижения в этой области без преувеличения можно назвать вершиной медицинского триумфа. Короткий 25-летний период изысканий — с момента открытия вируса гепатита С до настоящего времени — завершился открытием первого комбинированного препарата с режимом приема 1 таблетка 1 раз в сутки в течение 8–12 нед, для лечения гепатита С у взрослых пациентов. Препарат рекомендован и одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration — FDA) ввиду очевидных преимуществ по сравнению с существующими схемами лечения. Высокая эффективность лечения препаратом отмечается у >95% пациентов. Данный успех стал возможен благодаря сочетанию таких факторов, как выявление уязвимых вирусных мишеней, эффективная работа фармацевтической промышленности и государственной регулирующей системы, которая активно содействовала в разработке новых лекарственных средств.
Молекулярная диагностика
Последние достижения в области молекулярной диагностики подчеркивают ее актуальность и перспективность. Преимуществами молекулярной диагностики являются ее чрезвычайная чувствительность, точность и скорость. Недостатки же состоят в определении посторонних контаминантов, сложности определения чувствительности микроорганизмов к препаратам и высокой стоимости исследований. Эти проблемы могут быть устранены путем поиска новых методов выявления молекулярных маркеров устойчивости и использования полуколичественных методов для облегчения интерпретации результатов, а стоимость исследований со временем снизится.
В настоящее время наблюдается и активное внедрение молекулярных микротестов в клиническую практику, однако недостаточно быстро. Возможно, это субъективное ощущение, вызванное большой востребованностью некоторых из них (полимеразная цепная реакция для выявления Cl. difficile и молекулярные тесты на туберкулез).
Вакцины
Прежде всего следует отметить одобренную и рекомендованную Совещательным комитетом по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization CDC) 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину для взрослых в возрасте >65 лет. Это решение было принято после изучения результатов исследования CAPiTA (Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults), проведенного в Нидерландах с участием 84 496 взрослых пациентов в возрасте >65 лет, продемонстрировавших достоверное (р=0,007) снижение заболеваемости пневмококковой пневмонией на 45%.
Также следует отметить и одобренную FDA вакцину против Neisseria meningitidis серогруппы B. Вакцина против гриппа H1N1, применяемая с 2010 г., по-прежнему рекомендуется.
Новые антибиотики
Несмотря на продолжающееся снижение активности в разработке новых антибактериальных средств, инновации в этой сфере все же происходят. В этом году экспертный совет FDA одобрил три новых антибактериальных препарата для лечения взрослых пациентов с острыми инфекционными заболеваниями кожи и мягких тканей, вызванными грамположительными бактериями, включая метициллинрезистентные штаммы S. aureus:
- тедизолид (tedizolid) предназначен для перорального применения 1 раз в сутки на протяжении 6 сут, курс лечения составляет 10–14 сут, и по эффективности препарат не уступает линезолиду;
- далбаванцин (dalbavancin) применяют внутривенно всего 2 раза — в первые сутки и на 8-й день, по эффективности также эквивалентен линезолиду;
- оритаванцин (oritavancin) применяют в дозе 1200 мг внутривенно однократно, по эффективности соответствует 10-дневному курсу терапии ванкомицином, применяемого 2 раза в сутки.
Несмотря на очевидные преимущества указанных препаратов, по сравнению с имеющимися на данный момент лекарственными средствами, по-прежнему остается актуальным недостаток новых антибактериальных препаратов для лечения при инфекциях, вызванных устойчивыми грамотрицательными бактериями.
Эпидемии
Одним из наиболее тревожных событий в этом году стало появление сообщений о вспышках энтеровирусной инфекции D68, связанной с большим количеством (>1100 случаев в 47 штатах Америки) тяжелых респираторных симптомов, на фоне которых отмечается симптоматика, аналогичная таковой при полиомиелите.
Значительное беспокойство общественности вызвала и вспышка эпидемии Чикунгунья (CHIKV) в странах Карибского бассейна (800 тыс. случаев) и США (6,6 тыс. случаев). Данное заболевание проявляется лихорадкой и тяжелыми симптомами артралгии, длящимися несколько месяцев. На данный момент вакцины против вируса Чикунгуньи не существует, борьба с ним предусматривает применение инсектицидов для уничтожения комаров.
Трансплантация кала
Трансплантация кала оказалась эффективным методом лечения и предупреждения рецидивов кишечных инфекций, вызываемых бактериями Cl. difficile. Интерес к данной методике был вызван заявлением FDA о намерении регулировать оборот образцов кала для трансплантации, придав им статус лекарства. В настоящее время трансплантация кала представляет собой наиболее эффективный метод лечения пациентов со множественными рецидивами кишечных инфекций, и, согласно практическому руководству Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA), применение данного метода целесообразно после как минимум двух рецидивов.
Изучение микробиома
Несмотря на достаточно большое финансирование (173 млн дол./год) проекта «Человеческий микробиом» («Human Microbiome Project»), учрежденного Национальным институтом здоровья США (US National Institutes of Health), не так много наработок было внедрено в клиническую практику, однако некоторые из них могут представлять интерес:
- на основании результатов серии исследований сделан вывод, что при употреблении пищи, богатой на лецитин, посредством микрофлоры кишечника происходят метаболические процессы, способствующие развитию атеросклероза. Применение антибиотиков позволило устранить данный патогенетический фактор лишь на некоторое время, поскольку со временем микрофлора кишечника выработала к ним устойчивость;
- ряд исследований показал, что применение антибиотиков способствует развитию ожирения, что не удивительно, учитывая общеизвестный факт, что их часто применяют с целью ускорения роста и увеличения массы тела сельскохозяйственными животными;
- результаты недавно проведенного исследования по изучению микробиома легких позволяют опровергнуть общепринятое мнение, что нижние дыхательные пути полностью стерильны. Микробиом легких присутствует вплоть до альвеол, что позволяет предположить его важную роль в развитии обострений хронического бронхита.
Нозокомиальные инфекции
Традиционный подход к мониторингу и предотвращению развития внутрибольничных инфекций несколько изменился. Предыдущие критерии в основном учитывали 6-часовое правило: первую дозу антибиотиков назначают пациентам с внебольничной пневмонией не позже 6 ч после регистрации.
Данное правило в настоящее время отсутствует и основные усилия направлены на предотвращение 5 основных форм нозокомиальных инфекционных заболеваний:
- нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (ventilator-associated pneumonia);
- инфекций, вызванных Cl. difficile;
- бактериемии центральной линии (central line bacteremia);
- инфекций области хирургического вмешательства (surgical-site infection);
- катетерассоциированных инфекций мочевыводящих путей (catheter-associated urinary tract infection — CAUTI).
Все вместе они составляют ≈80% летальных исходов в структуре смертности по причине нозокомиальных инфекций в клиниках США.
- Bartlett J.G. (2014) The 2014 Hit Parade: Infectious disease stories of the year. Medscape, 9 December (http://www.medscape.com/viewarticle/835915_3).
Сергей Боровик
