В ноябре в журнале «JAMA» опубликованы ожидаемые мировым научным медицинским сообществом результаты масштабного рандомизированного клинического испытания по профилактике кардиоваскулярных событий (КВС) «Japanese Primary Prevention Project». Исследование провела группа японских ученых во главе с доктором медицины Ясуо Икеда (Yasuo Ikeda) из Университета Васэда (Waseda University). Работа примечательна, прежде всего, тем, что в ней приняли участие более 14 тыс. добровольцев (возраст — 60–85 лет).
Отметим, что проблема профилактики КВС (инфаркт миокарда, инсульт) очень актуальна, в связи с их чрезвычайно высокой распространенностью. Для их предотвращения у определенных категорий населения уже длительное время применяют препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов. И если для вторичной профилактики КВС эффективность этих препаратов доказана, то для первичной профилактики доказательная база остается слабой.
Более того, в мае этого года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration — FDA) на своем официальном сайте анонсировало, что ацетилсалициловую кислоту (АСК) не следует применять с этой целью в связи с недостаточностью доказательств и высоким риском гастроинтестинальных побочных эффектов. Эта организация сообщила, что продолжит мониторинг публикуемых исследований по этой теме, в частности касающихся профилактики у пациентов с диабетом и заболеваниями периферических артерий, и на основании новых данных примет окончательное решение (FDA, 2014).
По всей видимости, эффективность АСК в первичной профилактике КВС останется недоказанной, поскольку в новой масштабной работе она не нашла своего подтверждения. В данном исследовании изучали эффективность АСК для первичной профилактики у пациентов со множественными кардиоваскулярными факторами риска, включая гипертензию, диабет и дислипидемию. Всех участников случайным образом распределили на две группы с назначением 100 мг АСК, покрытой кишечно-растворимой оболочкой, или плацебо. Период наблюдения пациентов составил 6,5 года, во время которого, кроме приема АСК, участникам проводили мероприятия по коррекции факторов риска.
Основной конечной точкой был сочетанный показатель смертей по кардиоваскулярным причинам (инфаркт миокарда, инсульт и др.), нефатальному инсульту и инфаркту миокарда. Вторичными были транзиторная ишемическая атака, стенокардия и атеросклероз, требующий хирургических или фармакологических интервенций. Результаты по основному исходу представлены в таблице.
| Фактор риска | АСК | Плацебо | ОР (р) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Количество событий | Количество пациентов | Частота за 5 лет, % | Количество событий | Количество пациентов | Частота за 5 лет, % | ||
| Артериальная гипертензия | |||||||
| Нет | 20 | 1087 | 1,74 | 23 | 1099 | 2,12 | 0,90 (0,49) |
| Есть | 173 | 6133 | 2,95 | 184 | 6145 | 3,11 | 0,95 (0,61) |
| Дислипидемия | |||||||
| Нет | 56 | 2022 | 2,89 | 56 | 2044 | 2,93 | 1,02 (0,90) |
| Есть | 137 | 5198 | 2,73 | 151 | 5200 | 2,97 | 0,91 (0,43) |
| Сахарный диабет | |||||||
| Нет | 107 | 4775 | 2,30 | 109 | 4786 | 2,36 | 0,99 (0,96) |
| Есть | 86 | 2445 | 3,70 | 98 | 2458 | 4,14 | 0,89 (0,41) |
| Всего | 193 | 7220 | 2,77 | 207 | 7244 | 2,96 | 0,94 (0,54) |
Таким образом, как для всей выборки, так и отдельно для различных факторов риска АСК не продемонстрировала эффективность в профилактике КВС. Однако действенность выявили отдельно для вторичных исходов — нефатальных инфаркта миокарда (относительный риск (ОР) 0,53; р=0,02) и транзиторной ишемической атаки (ОР 0,57; р=0,04). Что касается побочных эффектов, достоверное повышение в группе АСК выявили для абдоминального дискомфорта, боли в животе, тошноты, рефлюксного эзофагита, гастроинтестинальной геморрагии, гастродуоденальной язвы и эрозивного гастрита. Также ученые отмечают, что риск такого опасного нежелательного явления, как экстракраниальная геморрагия, при приеме АСК был повышен на 85%.
Сравнивая эти результаты с тремя опубликованными по этой теме систематическими обзорами с метаанализом, исследователи определили некоторые расхождения. Так, в одном из них АСК достоверно снижал общую и кардиоваскулярную смертность на 6 и 12% соответственно (Bartolucci A.A. et al., 2011). В двух других работах этот препарат снижал риск КВС на 13 и 10% (Raju N. et al., 2011; Seshasai S.R. et al., 2012).
На данный момент проводится еще ряд исследований по первичной профилактике КВС с применением АСК, но уже с участием жителей ЕС и США. В первую очередь, речь идет о рандомизированных клинических исследованиях ARIVE, ASCEND, ASPREE, ACCEPT-D, зарегистрированных в международной базе данных СlinicalTrials.gov. Ожидается, что их результаты помогут в точности определить рациональность применения АСК у лиц с кардиоваскулярными факторами риска без КВС в анамнезе.
- Bartolucci A.A., Tendera M., Howard G. (2011) Meta-analysis of multiple primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am. J. Cardiol., 107(12): 1796–1801.
- FDA (2014) FDA: no aspirin for primary prevention of myocardial infarction and stroke. News, 6 May (http://www.pace-cme.org/d/992/fda-no-aspirin-for-primary-prevention-of-myocardial-infarction-and-stroke).
- Ikeda Y., Shimada K., Teramoto T. et al. (2014) Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk FactorsA Randomized Clinical Trial. JAMA, 17 November [Epub. ahead of print].
- Raju N., Sobieraj-Teagye M., Hirsh J. et al. (2011) Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease. Am. J. Med., 124(7): 621–629.
- Seshasai S.R., Wijesuriya S., Sivakumaran R. et al. (2012) Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med., 172(3): 209–216.
Виталий Безшейко
