Коронарное стентирование является довольно распространенной процедурой, которую проходят миллионы людей по всему миру в рамках лечения при ишемической болезни сердца (ИБС). Из-за высокой эффективности и широкой распространенности малоинвазивных техник (перкутанных коронарных вмешательств) доля лиц с коронарными стентами среди тех, кому диагностирована ИБС, постоянно растет. Это повышает актуальность разработки действенных методов профилактики стентовых тромбозов. Хотя вероятность возникновения этой патологии невысока, она часто ассоциирована с инфарктом миокарда. Кроме того, существует повышенный риск и других ишемических события (то есть инфаркта миокарда, инсульта), прямо не связанных с установленным стентом.
Согласно существующим рекомендациям Американского общества кардиологии и Американской кардиологической ассоциации, а также Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по кардиоторакальной хирургии, применение двойной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота (АСК) и ингибитор рецепторов P2Y12) является важным аспектом в профилактике стентовых тромбозов. Рекомендованная длительность такого лечения составляет 6–12 мес после имплантации стента. Однако результаты нового исследования, проведенного под руководством доктора медицины Лауры Маури (Laura Mauri) из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School), США, продемонстрировали определенные преимущества более длительной антитромбоцитарной терапии.
Ученые проанализировали данные международного рандомизированного контролируемого клинического испытания «DAPT», в котором приняли участие более 20 тыс. пациентов с ИБС и коронарными стентами с лекарственным покрытием, используемым для профилактики рестенозов. Все участники на протяжении первых 12 мес после стентирования принимали АСК и тиенопиридин. После первых 12 мес пациентов, у которых не регистрировали тяжелых кардиоваскулярных событий или кровотечений, распределили на две группы с назначением АСК + тиенопиридин или АСК + плацебо. Этот курс лечения составил 18 мес.
В ходе проведения исследования получили следующие результаты:
- Дополнительное применение тиенопиридина значительно снижало вероятность возникновения стентовых тромбозов. Инцидентность в группе тиенопиридина и плацебо составила 0,4 и 1,4% соответственно, относительный риск (ОР) — 0,29.
- В группе тиенопиридина в сравнении с плацебо также реже отмечали тяжелые кардиоваскулярные и цереброваскулярные события (4,3 и 5,9% соответственно; ОР 0,71), инфаркт миокарда в целом (2,1 и 4,1% соответственно; ОР 0,47) и те, которые не были связаны со стентовым тромбозом (1,8 и 2,9% соответственно; ОР 0,59).
- Частота возникновения умеренных и тяжелых кровотечений в группе тиенопиридина была достоверно выше, чем у плацебо (2,5 и 1,6% соответственно, ОР 1,61). Однако когда отдельно рассмотрели только тяжелые кровотечения (согласно критериям GUSTO) и только фатальные, достоверных отличий не выявили.
- Общая смертность в группе тиенопиридина была выше, чем в группе плацебо (2,3 и 1,8%), но различия были на границе статистической значимости (р=0,04). В группе тиенопиридина регистрировали больше летальных исходов, связанных с кровотечениями (11 и 3 соответственно), фатальной травмой (7 и 2) и раком (31 и 14).
В целом, как отмечают исследователи, применение двойной антитромбоцитарной терапии более 1 года имеет спорные преимущества. С одной стороны, снижается риск возникновения тромбоза, с другой — повышается риск умеренных и тяжелых кровотечений. И хотя различия в частоте тяжелых и фатальных кровотечений были недостоверны, они частично отобразились в повышенной смертности.
По мнению ученых, чтобы с уверенностью говорить о том, что более длительная двойная антитромбоцитарная терапия повышает смертность, необходимы подтверждения, полученные в рамках систематических обзоров с метаанализом. Отметим, что вслед за этим исследованием в журнале «The Lancet» опубликовали результаты как раз такой работы. В ней на основании анализа данных 14 рандомизированных контролируемых исследований не выявили достоверного повышения риска кардиоваскулярной (ОР 1,01; р=0,81) и некардиоваскулярной (ОР 1,04; р=0,66) смерти при двойной антитромбоцитарной терапии длительностью >12 мес в сравнении с более короткой.
- Elmariah S., Mauri L., Doros G. et al. (2014) Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis. 16 November [Epub. ahead of print].
- Mauri L., Kereiakes D.J., Yeh R.W. et al. (2014) Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents. N. Engl. J. Med., 16 November [Epub. ahead of print].
Виталий Безшейко
