Как известно, существует внушительное количество препаратов с доказанной действенностью против депрессивного расстройства. Доказательная база по их эффективности при депрессии основывается на результатах рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых препарат сравнивают с плацебо — таблеткой-пустышкой без действующего вещества.
В целом РКИ является своеобразным золотым стандартом для оценки эффективности какого-либо метода лечения. При наличии достоверных различий в объективных методах оценки состояния пациентов между активной терапией и плацебо в пользу первого препарат/метод терапии считают эффективным. Однако не все так однозначно относительно некоторых психических расстройств, в частности депрессии.
Согласно результатам метаанализов, препараты имеют лишь небольшие преимущества перед плацебо в клинических испытаниях, по крайней мере у пациентов с легкой или умеренной симптоматикой. Причем плацебо эффективно у большой доли пациентов, чего не наблюдают в РКИ по соматическим заболеваниям. К пониманию этого феномена ученые подходят с разных позиций. В литературе большой массив информации посвящен ожиданиям пациента относительно эффективности назначенной ему таблетки или лечения в целом, лечебному воздействию от межличностных взаимодействий, терапевтического альянса (врач — пациент).
Недавно в журнале «The British Journal of Psychiatry» опубликовали результаты интересного исследования, посвященного этой проблеме. Авторы сравнили влияние препаратов, плацебо и поддерживающего ухода за пациентами на результаты лечения при депрессивном расстройстве.
В исследовании приняли участие 88 пациентов с диагностированным большим депрессивным расстройством, согласно диагностическим критериям DSM-IV. Согласно шкале оценки депрессии Гамильтона, у всех участников отмечали как минимум умеренную симптоматику.
Всех добровольцев случайным образом распределили на три группы с назначением поддерживающего ухода, поддерживающего ухода и плацебо, поддерживающего ухода и препаратов (венлафаксин, дулоксетин или эсциталопрам).
Поддерживающий уход представлял собой 30-минутные сессии интерперсонального взаимодействия с медицинским персоналом при инициальном визите, на 2-й, 4-й и 8-й неделе. Во время этих визитов оценивали риски для пациента, побочные эффекты и симптомы, предоставляли поддержку, но персонал не вовлекали в процесс решения проблем пациентов.
После курса лечения ученые сравнили изменения (в абсолютном и процентном соотношении) по шкале Гамильтона между изучаемыми группами (таблица). Так, после 8 нед терапии в группе плацебо отмечали уменьшение выраженности симптоматики на 36%, в группе антидепрессантов — на 46% и в группе суппортивной помощи — на 5%. Оказалось, что различия были достоверными лишь для групп, применявших препараты и плацебо с суппортивной помощью, в сравнении с только суппортивной помощью. Между теми, кто принимал препараты и плацебо, достоверных различий не выявили.
| Показатель | Плацебо (n=29) | Препарат (n=39) | Суппортивная помощь (n=20) |
|---|---|---|---|
| Изменения по шкале Гамильтона, баллов (стандартное отклонение) | –7,59 (7,98) | –10,05 (6,60) | –1,37 (5,27) |
| Изменения по шкале Гамильтона, % (стандартное отклонение) | –0,36 (0,39) | –0,46 (0,31) | –0,05 (0,27) |
| Количество участников, ответивших на терапию, n | 11 | 17 | 1 |
| Количество случаев ремиссии, n | 9 | 9 | 0 |
Помимо измерения тяжести депрессии также оценивали ожидания от лечения в группах и влияние терапевтического альянса на исходы терапии. Проведенный анализ позволил сделать следующие выводы:
1. В группе плацебо существовала значимая взаимосвязь между ожиданиями от лечения и успешностью терапии. При бо`льших ожиданиях отмечали большее уменьшение выраженности симптомов. Однако в группе антидепрессантов эта взаимосвязь не подтвердилась.
2. Терапевтический альянс существенно влиял на успех лечения в обеих группах, то есть более доверительные отношения между пациентами и медицинским персоналом ассоциированы с большей редукцией симптоматики. В частности терапевтический альянс оценивали при помощи Калифорнийской психотерапевтической шкалы альянса CALPAS, достоверным предиктором исходов терапии была субшкала «согласие по целям лечения и рабочим стратегиям».
Таким образом, следуя полученным данным, ответ на антидепрессивную терапию в большей степени продиктован ожиданиями пациента от лечения и взаимодействием врач — пациент. Ученые надеются, что в будущих работах удастся выяснить, каким образом можно влиять на ожидания пациента.
- Leuchter A.F., Hunter A.M., Tartter M., Cook I.A. (2014) Role of pill-taking, expectation and therapeutic alliance in the placebo response in clinical trials for major depression. BJPsych, 11 September [Epub ahead of print].
Виталий Безшейко
