Рутинные подходы к проведению на первичном уровне медицинской помощи профилактических скринингов на предмет раннего выявления меланомы подтверждают свою эффективность при невысокой затратности мероприятий. Вместе с тем признана очевидной необходимость более высокого уровня специальной подготовки врачей относительно навыков выявления пигментных образований кожи. Материалы по данной проблеме опубликованы онлайн 3 сентября 2014 г. в издании «JAMA Dermatology».
Новые рекомендации разработаны группой ученых под руководством профессора дерматологии Медицинской школы Файнберга Северо-Западного Университета в Чикаго (Northwestern University Feinberg School of Medicine), США, доктора медицины Джун К. Робинсон (June K. Robinson). Работа инспирирована результатами 1-годичной пилотной онкологической скрининговой программы, проведенной в Шлезвиг-Гольштейне (Schleswig-Holstein), Германия, в 2003–2004 гг.
В указанном исследовании 360 288 человек были обследованы врачами, не имеющими профильной подготовки по дерматологии, однако прошедшими 8-часовой тренинговый курс с оценкой уровня овладения необходимыми навыками и получающими дополнительную оплату в размере 20 дол. США за каждый проведенный профилактический осмотр кожных покровов на предмет раннего выявления меланомы. Пациентов с подозрением на злокачественные новообразования кожи направляли к врачам-дерматологам. Общая стоимость профилактических осмотров кожных покровов составила 7,2 млн дол.
Двухступенчатый процесс способствовал выявлению 3103 случаев злокачественных новообразований кожи с превышением на 34% ожидаемых показателей онкологической выявляемости в данной популяции. Бо`льшая часть дополнительно выявленных меланобластом представляли образования небольшого размера, поддающиеся специфической терапии. Спустя 5 лет после проведения пилотной программы смертность от злокачественной меланомы снизилась с ожидаемого уровня 2,0 до 0,79 случая на 100 тыс. населения среди мужчин и с 1,30 до 0,66 на 100 тыс. населения — среди женщин.
В своем анализе Дж. Робинсон с коллегами определили основные барьеры на пути внедрения подобной программы на первичном уровне медицинской помощи в США, — в частности, недостаточную финансовую реимбурсацию, нехватку времени, недостаточный уровень подготовки и специальных навыков, неуверенность практических врачей в собственной квалификации относительно способности выявления пигментных новообразований кожи.
В 2009 г. Рабочая группа по профилактическим программам США (US Preventive Services Task Force) не рекомендовала проведение рутинных (на уровне первичного звена) профилактических осмотров на предмет выявления злокачественных новообразований кожи, ссылаясь на недостаток доказательной базы данных. Результаты проведенных за период с 2009 г. исследований продемонстрировали достоверное снижение смертности вследствие внедрения профилактических скрининговых программ, подобных проведенной в Северной Германии. По мнению ученых, представителям федеральных органов здравоохранения и государственных структур следует ознакомиться и проанализировать полученные данные и разработать новые рекомендации по проведению профилактических скринингов по выявлению меланобластомы для врачей первичного уровня медицинской помощи.
Ключевые изменения в подходах, необходимые для имплементации, состоят в повышении качества проводимых профилактических осмотров на уровне первичного звена, целевая направленность профосмотров на когорту пациентов с высоким риском развития меланомы, идентифицированных по данным семейного анамнеза и физикального обследования. По мнению авторов, адекватно оцененные факторы риска, в частности отягощенность семейного анамнеза по меланобластоме, повышенная экспозиция ультрафиолетовому излучению, следует рассматривать в качестве индикаторов для проведения скринингового обследования кожных покровов. Кроме того, пациентов со светлой кожей, множественными невусами, невусами атипичной либо меняющейся формы, обилием веснушек также следует включать в группу риска.
Ключевым моментом изменения подходов в реимбурсации является необходимость финансовой оплаты целостной оценки кожных покровов на предмет выявления злокачественных новообразований кожи как части превентивных врачебных мероприятий. Осмотр кожных покровов следует проводить в расширенном объеме с особенно тщательным обследованием поверхности верхних и нижних конечностей, шеи, лица и спины. С целью повышения квалификационных навыков врачей первичного звена в исследовании кожных покровов и идентификации потенциальных злокачественных новообразований кожи необходимо внедрение модульных онлайн-тренинговых программ для врачей первичного уровня медицинской помощи с возможностью обратной связи и оценки приобретенных навыков. Начальный курс обучения может составлять 8-часовую программу с дальнейшими повторными курсами каждые 3 года.
Breitbart E.W., Waldmann A., Nolte S. et al. (2012) Systematic skin cancer screening in Northern Germany. J. Am. Acad. Dermatol., 66(2): 201–211.
Kelly J.C. (2014) Time to Change Primary Care Melanoma Screening Guidelines. Medscape, September 04 (http://www.medscape.com/viewarticle/831121).
Ольга Федорова
