Как известно, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и пониженный — липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) связан с повышенным риском кардиоваскулярной смертности. Наличие этой взаимосвязи побуждает к поиску эффективных средств для коррекции этих изменений.
Снижение уровня ЛПНП можно достичь при помощи статинов. При этом, согласно результатам клинических исследований, их применение снижает риск кардиоваскулярных событий и смертность как при первичной, так и вторичной профилактике.
Что касается средств для повышения уровня ЛПВП, их доказательная база уступает таковой у статинов. К таким средствам относят ниацин, фибраты и недавно синтезированные ингибиторы протеина, переносящего эфиры холестерина (ИППХ). Особенно важным моментом, по мнению исследовательской группы под руководством доктора Даниэла Кина (Daniel Keene), является эффективность этих препаратов с учетом повсеместного применения статинов, поскольку достоверно неизвестно, будет ли их сочетанное применение приводить к еще большему увеличению действенности или нет.
С этой целью ученые провели метаанализ релевантных рандомизированных клинических испытаний (РКИ), посвященных этим препаратам. Всего в анализ включили 39 РКИ, отобранных из >1300. Из них в 11 применяли ниацин, в 20 — фибраты и еще в 8 — ИППХ. Контрольным группам назначали плацебо, указанные препараты назначали или как дополнение к терапии статинами (то есть пациентам, уже некоторое время принимающим статины), или в качестве самостоятельного лечения. Общее количество пациентов, принимавших участие в этих исследованиях в группах активной терапии, составило 117 411.
Первичной (основной) конечной точкой была смертность от всех причин, вторичными — смертность от коронарных заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт и нежелательные явления.
Ниацин
Ниацин вместе со статинами принимали 30 310 пациентов, без статинов — 4991. В целом этот препарат не снижал общую смертность в сравнении с контролем (относительный риск (ОР) 1,3; 95% доверительный интервал (ДИ 0,92–1,15; р=0,59). Также статистически достоверных различий не выявили при раздельном рассмотрении исследований с/без приема статинов.
Из всех вторичных конечных точек достоверные различия выявили лишь в отношении нефатального ИМ (ОР 0,69; 95% ДИ 0,56–0,85; р=0,0004) и инсульта (ОР 0,78; 95% ДИ 0,61–1,00; р=0,05) среди пациентов, не принимавших статины. При приеме статинов ниацин дополнительно не снижал риск инсульта и нефатального ИМ.
Известным нежелательным явлением при приеме ниацина является гиперемия кожи (обычно лица и верхней половины туловища). Атрибутивный риск его возникновения (или разница риска) составил 0,05 (95% ДИ 0,03–0,07; р<0,001).
Фибраты
Всего фибраты принимали 46 099 пациентов в 12 РКИ. В 2 РКИ принимали также статины. Как и ниацин, фибраты не снижали общую смертность (ОР 0,98; 95% ДИ 0,89–1,08; р=0,66). Это же касается отдельного рассмотрения исследования с/без приема статинов.
Фибраты достоверно снижали риск нефатального ИМ у пациентов, не принимающих статины (ОР 0,78; 95% ДИ 0,71–0,86; р<0,001), но значимого эффекта при их сочетанном приеме не выявили.
Прием фибратов также был связан с небольшим, но достоверным увеличением легочных эмболий (атрибутивный риск 0,01; 95% ДИ 0,00–0,01; р=0,002).
ИППХ
ИППХ принимали 36 011 пациентов в 8 РКИ. Сообщается, что во всех исследованиях пациенты изначально принимали статины.
Согласно анализу, торцетрапиб значительно повышал смертность (ОР 1,53; 95% ДИ 1,12–2,09; р=0,007). Анацетрапиб и далцетрапиб не оказывали существенного влияния на этот показатель. ИППХ также не имели значимого эффекта в отношении коронарной смертности, нефатального ИМ и инсульта.
Что касается побочных эффектов, торцетрапиб повышал риск гипертензии (атрибутивный риск 0,10; 95% ДИ 0,06–0,14), а далцетрапиб — диареи (атрибутивный риск 0,02; 0,02–0,03; р<0,001).
Выводы
Резюмируя полученные данные, ученые сформулировали следующие выводы:
- у пациентов, которые уже принимают статины, дополнительный прием ниацина/фибратов/ИППХ не окажет существенного эффекта в отношении сердечно-сосудистых исходов;
- определенные преимущества в контексте снижения риска нефатального ИМ может иметь применение фибратов, в случае если пациент не принимает статины. Это же касается ниацинов, которые снижают риск нефатального ИМ и инсульта у пациентов, не принимающих статины.
Таким образом, как отмечают ученые, гипотеза о том, что любой препарат, который повышает уровень ЛПВП, должен снижать риск кардиоваскулярных событий является сомнительной.
- Keene D., Price C., Shun-Shin M.J., Francis D.P. (2014) Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117 411 patients. BMJ, 349: g4379.
Виталий Безшейко
