Анализ результатов 13 исследований показал, что ранняя трахеостомия имеет значительные преимущества перед отсроченной в контексте снижения смертности у критически больных пациентов.
Как отмечают доктор медицины Илиас Сиемпос (Ilias Siempos) и соавторы, у существенной (около ⅓) доли пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких ≥48 ч, применяют трахеостомию. К преимуществам этой операции относят безопасность воздушных путей, повышение комфорта для пациента, облегчение в будущем прекращения механической вентиляции легких. Однако такая процедура не лишена возможных рисков. В связи с этим пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, часто проводят трансларингеальную интубацию в начальный период, после которой выполняют трахеостомию.
Для более детального изучения вопроса влияния времени проведения трахеостомии на исход авторы провели систематический обзор и метаанализ релевантных исследований. Прежде всего, авторы рассматривали все случаи смерти и пневмонии, ассоциированной с механической вентиляцией легких у критически больных пациентов. В качестве вторичных конечных точек взяли осложнения трахеостомии, длительность нахождения в отделении интенсивной терапии, общей госпитализации и механической вентиляции легких.
Во включенных в систематический обзор рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) приняли участие 2434 пациента. Анализ данных позволил ученым прийти к следующим выводам.
- У пациентов с ранней трахеостомией риск смерти был достоверно ниже на 28%, чем у тех, кому трахеостомию провели позже или не проводили вовсе (относительный риск (ОР) 0,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,53–0,98; р=0,04). Сила доказательств умеренная.
- Риск пневмонии, ассоциированной с механической вентиляцией легких, среди пациентов с ранней трахеостомией также был достоверно ниже, чем при отсроченной или без трахеостомии (ОР 0,60; 95% ДИ 0,38–0,93; р=0,02), и в субгруппе пациентов, которым трахеостомию провели в течение 3 дней после трансларингеальной интубации (ОР 0,36; 95% ДИ 0,13–0,99; р=0,049). Сила доказательств умеренная.
- Различия между ранней и отсроченной трахеостомией в контексте осложнений этой процедуры были недостоверными (ОР 0,82; 95% ДИ 0,59–1,13; р=0,22).
Другие конечные точки проанализировать не удалось в связи с высокой гетерогенностью данных.
Комментируя полученные данные, авторы отмечают, что результаты этого метаанализа идут вразрез с тремя недавними масштабными РКИ. Так, например, в одном из них не выявили взаимосвязи между сроками проведения трахеостомии и смерти на выборке из 909 пациентов (Young D. et al., 2013). Одно из возможных объяснений, по мнению исследователей, заключается в том, что для определения уровня терапевтического эффекта (такого как 5% абсолютное снижение смертности) необходимо набирать еще больше пациентов в исследование для достижения статистической значимости.
- Siempos I.I., Ntaidou T.K., Filippidis F.T., Choi A.M.K. (2014) Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respirat. Medic., 27 June [Epub ahead of print].
- Young D., Harrison D.A., Cuthbertson B.H., Rowan K.; TracMan Collaborators (2013) Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA, 309(20): 2121–2129.
Виталий Безшейко
