Исходя из позиций доказательной медицины выбор в пользу того или иного метода лечения делается на основании имеющихся доказательств эффективности и безопасности. И хотя психотерапевтические методы лечения не являются исключением, часто их применение основывается не на имеющейся доказательной базе, а на личных предпочтениях врача, психотерапевта или пациента. Кроме того, дополнительные проблемы создает то, что качественных исследований, посвященных этой проблеме, сравнительно мало. Это же касается и систематических обзоров и метаанализов, представляющих первый, наивысший, уровень доказательности.
Особого внимания заслуживают периодически обновляющиеся систематические обзоры и метаанализы Кокрановского сотрудничества, посвященные самым различным медицинским темам. В июле 2014 г. Кокрановская группа по депрессии, тревоге и неврозам опубликовала результаты метаанализа, оценивающего эффективность краткосрочной психодинамической психотерапии (КПП) в лечении так называемых распространенных психических расстройств. К таким расстройствам исследователи отнесли депрессивные, тревожные, соматоформные расстройства, а также расстройства личности и пищевого поведения.
Этот систематический обзор и метаанализ является обновлением предыдущего, проведенного в 2006 г. Постоянное обновление публикаций является правилом Кокрановского сотрудничества, поскольку данные метаанализа постепенно устаревают в связи с появлением новых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), результаты которых могут отличаться от предыдущих.
Всего в анализ включили 33 РКИ, проведенных в странах Европы и Северной Америки, со средней выборкой в каждом 65,3 пациента. Курс психотерапии имел среднюю длительность 15 сессий. Оценку эффективности проводили на основании анализа данных по различным шкалам с использованием стандартизированной разности средних (СРС). При этом СРС на уровне 0,2 соответствовало малым, 0,5 — умеренным и 0,8 — большим различиям между активной терапией и контролем. Все исследования разделили по длительности follow-up (периода наблюдения) на короткие, средней длительности и длительные. На основании этого разделения ученые сделали следующие выводы:
- Общие симптомы, определенные стандартизированным психиатрическим инструментарием. СРС для КПП в зависимости от длительности наблюдения пациентов составила –0,71; –0,27 и –1,51 соответственно. Однако в последнем случае (при длительном периоде наблюдения) различия с контролем были недостоверными.
- Соматические симптомы. СРС составила –0,63; –1,39 и –2,21 соответственно. Статистически достоверными различия были лишь при средней длительности периода наблюдения.
- Тревога. СРС составила –0,64; –0,46 и –1,10 соответственно. В последнем случае различия были недостоверными.
- Депрессия. СРС находилась на уровне –0,50; –0,34 и –1,00 соответственно. При длительном периоде наблюдения различия были недостоверными.
Также исследователи проанализировали ряд вторичных конечных точек. Достоверные различия в пользу психодинамической психотерапии выявили для социальной адаптации и межличностных проблем.
Как отмечают авторы, КПП ориентирована на работу с неосознанными импульсами, чувствами и процессами, поддерживающими психическое расстройство. Часто они связаны с утратой или травматическими событиями в прошлом. Общими факторами в работе с пациентами для этого направления психотерапии являются фокусировка на аффекте и выражении эмоций, изучение попыток избегания дистресса через мысли и эмоции, идентификация повторяющихся тем и паттернов, обсуждение прошлого опыта, фокусировка на межличностных отношениях, терапевтических отношениях, исследование фантазий и желаний.
На основании имеющихся данных, по мнению ученых, этот вид психотерапии может быть эффективным при ряде непсихотических психических расстройств. Однако качество доказательной базы является невысоким. Хотя при длительном периоде наблюдения различия между группой активной терапии и контролем (плацебо или лист ожидания) по различным показателям были большими, часто они не достигали уровня статистической значимости. В связи с этим полученные данные следует интерпретировать с осторожностью.
Исследователи подчеркивают, что КПП обычно менее затратна для пациента, чем другие, более длительные виды психотерапии и применение многих психотропных препаратов. Кроме того, наблюдаемая редукция симптомов во многих РКИ была связана со снижением использования ресурсов системы здравоохранения и улучшением трудового функционирования. По мнению исследовательской группы, применение этого вида психотерапии следует рассматривать до назначения медикаментов или комбинированной терапии. Также необходимо учитывать, что КПП, как и любая другая краткосрочная терапия, может быть неэффективной для части пациентов.
- Abbass A.A., Kisely S.R., Town J.M. et al. (2014) Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7: CD004687.
Виталий Безшейко
