Применение лечебной гимнастики не уменьшает интенсивность болевого синдрома и не повышает функциональные возможности у больных с коксартрозом в сравнении с плацебо-терапией. К таким выводам пришли ученые из Школы медицинских наук Мельбурнского университета (School of Health Sciences, University of Melbourne), Австралия, по результатам рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. Кроме того, установлено, что мультимодальные лечебные программы ассоциировались с относительно часто возникающими, хотя и слабовыраженными негативными эффектами. Работа опубликована 21 мая 2014 г. в журнале «JAMA». Дизайн исследования предусматривал определение клинически релевантных различий у 102 пациентов, рандомизированных на проведение лечебной физкультуры или имитационных процедур.
Установлено клинически значимое улучшение в виде изменений на 18 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале и снижения на 6 ед. из 68 ед. по физикальному функциональному индексу.
Погрешность минимизировали путем включения в исследование апробированной методики имитационной терапии, маскированного распределения видов терапии, а также применения слепого метода на уровне участников, биостатистиков и экспертов по оценке результатов исследования. У всех участников был рентгенологически подтвержденный диагноз «коксартроз», а также выраженный болевой синдром и существенная функциональная недостаточность сустава, позволяющие достоверно оценить степень достигнутого клинического улучшения. Лечащих врачей (физиотерапевтов) в исследовании не «ослепляли».
Задокументированный показатель приверженности к выполнению лечебного комплекса физических упражнений в домашних условиях составил 85%. В обеих группах отмечено клинически значимое улучшение, достигнутое за время работы с терапевтом. По мнению авторов, задокументированное улучшение вряд ли могло быть обусловлено спонтанным выздоровлением.
Вместе с тем выявлены статистически незначимые различия в группах относительно выраженности болевого синдрома и функциональной состоятельности суставов. Все выявленные различия, хотя и клинически незначимые, были в пользу группы имитационной терапии, а не группы активной физической терапии. Например, показатели улучшения индекса боли между группами различались на 6,9 мм в пользу группы имитационной терапии (95% доверительный интервал (ДИ); 3,9–17,7 мм).
Установлено, что 12-недельный мультимодальный курс лечебной гимнастики, наиболее часто применяемый в клинической практике при коксартрозе, не продемонстрировал каких-либо клинических преимуществ в сравнении с курсом имитационной терапии. В обеих группах по окончании терапии отмечена положительная динамика в виде редукции боли и улучшения функции сустава. В группе активной физической терапии выявлено значительно большее количество побочных реакций, относительно нетяжелых по течению.
Материалы недавно проведенного Кокрановского обзора по коксартрозу подтверждают умеренный позитивный эффект физических упражнений для уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения функции сустава в сравнении с отсутствием данного вида терапии. В другом недавнем исследовании выявлены определенные терапевтические преимущества применения мануальной терапии или лечебной физкультуры в сравнении с традиционными подходами к лечению данной патологии. Комбинированное применение указанных двух методик продемонстрировало более низкую эффективность в сравнении с их изолированным применением.
Результаты данного исследования представляют первое плацебо-контролируемое исследование по применению физиотерапевтических методик, подтвердившее значительный терапевтический эффект плацебо у больных коксартрозом. Хотя в более ранних работах уже сравнивали эффективность лечебной гимнастики и/или мануальной терапии, обучающих методик для пациента или других видов лечения, данное исследование предусматривало, кроме того, оценку влияния систематических контактов с лечащим физиотерапевтом.
Результаты исследования не противоречат ранее полученным данным, подтвердившим существенный плацебо-эффект при коксартрозе. Данные соответствуют также результатам предыдущего исследования ученых по другим клиническим формам остеоартроза.
В частности, исследовали эффективность мультимодальной программы физиотерапии при гонартрозе и хронической патологии вращающей манжеты плечевого сустава в сравнении с методикой плацебо терапии, которую применяли в данном исследовании. Предыдущие работы и последнее исследование продемонстрировали сходные результаты — улучшение в обеих группах с незначительной разницей данных.
По мнению авторов, интерпретация результатов исследования и их клиническая значимость могут стать предметом дальнейших дискуссий. По-видимому, для пациентов с коксартрозом проведение специфической лечебной гимнастики не способствует какому-либо дополнительному терапевтическому эффекту, кроме благотворного воздействия систематических контактов с лечащим врачом и ожиданием положительного эффекта от проводимого лечения.
Поскольку в обеих группах достигнута положительная динамика в отношении интенсивности болевого синдрома и функционального состояния сустава, целесообразно предположить, что данных результатов можно достичь посредством регулярных контактов с лечащим физиотерапевтом, и что клиническое улучшение не обусловлено лечением, назначенным физиотерапевтом.
- Bennell K.L., Egerton T., Martin J. et al. (2014) Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA. 311(19): 1987–1997.
- Pullen L.C. (2014) Physical therapy may not be helpful for osteoarthritis. Medscape, May 27 (http://www.medscape.com/viewarticle/825784).
Ольга Федорова
