Согласно современным руководствам главной целью терапии астмы является предотвращение обострений. Несмотря на то что базовой терапией, применяемой с этой целью, принято считать ингаляционные кортикостероиды, в настоящее время появляется все большее количество научных работ, демонстрирующих хорошие результаты при применении комбинированной терапии. В таких исследованиях к ингаляционным кортикостероидам добавляют агонисты β-адренорецепторов длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, анти-lgE-антитела и другие препараты.
Эффективность этих стратегий сравнила исследовательская группа во главе с доктором Риком Лоймансом (Rik Loymans) из Амстердамского университета (Нидерланды). Результаты опубликованы в мае 2014 г. в «British Medical Journal». Особенностью данной работы является то, что впервые использовали так называемый сетевой анализ, позволяющий проводить множественное, а не попарное сравнение различных стратегий лечения.
Всего отобрали 64 рандомизированных контролируемых клинических испытания с общим участием 59 622 пациентов и длительностью ≥24 нед. В работах, оценивавших комбинированную терапию с применением глюкокортикоидов (ГК) и агонистов β-адренорецепторов в одном ингаляторе, использовали несколько основных стратегий:
- комбинация в фиксированных дозах ГК в низких или высоких дозах и агонистов β-адренорецепторов длительного или короткого действия в качестве уменьшения выраженности симптомов;
- комбинированные регулируемые дозы и агонисты β-адренорецепторов в качестве уменьшения выраженности симптомов, поддерживающая терапия регулировалась либо доктором, либо пациентом;
- комбинированная поддерживающая и облегчающая симптомы терапия, в которой комбинированный ингалятор назначали как для поддерживающего лечения в фиксированных дозах, так и для применения пациентом по необходимости для уменьшения выраженности симптомов.
Результаты продемонстрировали, что ГК в низких дозах превосходили любую другую монотерапию в отношении профилактики тяжелых обострений. Что касается комбинированной терапии, то достоверные преимущества перед ГК продемонстрировало лишь их сочетание с агонистами β-адренорецепторов длительного действия как поддерживающая и облегчающая терапия, а также в фиксированных дозах. Относительный риск тяжелых осложнений для этих двух стратегий в сравнении с монотерапией был достоверно снижен на 56 и 49% соответственно.
Различия в других стратегиях в сравнении с монотерапией не достигли уровня статистической достоверности. Речь идет о комбинировании вышеназванных препаратов в регулируемых поддерживающих дозах, ГК + антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ГК + агонисты β-адренорецепторов длительного/короткого действия на регулярной основе. Это же касается и стратегии «best practice», когда врач сам принимал решение, какой препарат или комбинацию следует назначить пациенту, и некоторых других стратегий.
Когда во внимание взяли не только тяжелые, но и умеренные осложнения, получили результаты, сходные с вышеуказанными.
Что касается безопасности, то, как и ожидалось, наименьший риск отмены лечения вследствие побочных эффектов показала стратегия назначения препаратов на усмотрение врача. Оценка этой стратегии возможна лишь в незаслепленных исследованиях, в которых врач и пациент знают, какое лечение назначается. Безопасность других комбинаций изучали в двойных слепых клинических испытаниях, в которых как врач, так и пациент не были осведомлены, какое именно лечение назначалось. Среди таких работ наименьший риск отмены продемонстрировала комбинированная терапия с применением ГК + агонисты β-адренорецепторов в качестве поддерживающей и уменьшающей выраженность симптомов терапии в одном ингаляторе.
- Loymans R.J.B., Gemperli A., Cohen J. et al. (2014) Comparative effectiveness of long term drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations: network meta-analysis. BMJ, 348: g3009.
Виталий Безшейко
