На сегодня наиболее широко распространен такой неинвазивный метод скрининга колоректального рака (КРК), как исследование кала на скрытую кровь, основанный на выявлении гематина за счет его пероксидазоподобной активности (бензидиновая, гваяковая проба). Хотя этот метод прост в применении и экономичен, однако он обладает крайне низкой специфичностью. Ложноположительный результат может быть получен при неудовлетворительной подготовке пациента к исследованию — например, при употреблении в течение 3 сут перед проведением исследования железо- или пероксидазосодержащих продуктов питания — мяса, печени, яблок, шпината; железосодержащих лекарственных средств или нестероидных противовоспалительных препаратов. К аналогичному результату приведет и попадание крови в материал для анализа из других отделов желудочно-кишечного тракта: вследствие заглатывания крови при носовом, десневом кровотечении; при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п. Вопреки распространенному заблуждению, при попадании крови в пробу вследствие геморроидального кровотечения тест на скрытую кровь не даст ложноположительного результата вследствие позднего наступления гемолиза эритроцитов. Ложноотрицательный результат, частота которого при раке достигает 50% при однократном проведении исследования, может быть получен при непостоянно кровоточащих новообразованиях.
Таким образом, потребность в более специфичных и точных скрининговых методах крайне высока. В настоящее время во многих странах тест на скрытую кровь заменяют иммунохимическими исследованиями. Фекальный иммунохимический тест удобнее в использовании, он не требует специальной диеты, для анализа можно иметь меньшее число образцов кала. Большие надежды возлагаются на обладающий высокой чувствительностью и специфичностью метод выявления измененной ДНК в образцах кала.
Согласно опубликованным 19 марта 2014 г. в журнале «The New England Journal of Medicine» результатам нового исследования, именно с помощью ДНК-теста можно выявить больше случаев КРК, чем с помощью фекального иммунохимического теста. Однако и число ложноположительных результатов при применении ДНК-теста больше.
Руководитель исследовательской группы профессор Томас Ф. Империале (Thomas F. Imperiale) из Школы общественного здоровья Индианского университета (Indiana University School of Medicine), Индианаполис, США, подчеркнул, что повышение чувствительности любого метода неизбежно ведет к снижению специфичности, так что вопрос скорее в том, чтобы прийти к оптимальному их соотношению. Он также добавил, что к преимуществам ДНК-теста относят возможность проведения их реже, чем 1 раз в год (конкретные рекомендованные интервалы сейчас в процессе изучения) и повышение частоты выявления курабельных стадий КРК.
В исследовании использовали мультимаркерный ДНК-тест Cologuard, включающий количественное молекулярное определение мутаций протоонкогенов KRAS, аберрантного метилирования NDRG4, BMP3 и β-актина, а также иммунологический тест на гемоглобин. Участниками его стали 9989 людей в возрасте 50–84 года без симптомов, позволяющих заподозрить наличие КРК, со средним риском КРК, которым была назначена скрининговая колоноскопия. У всех них перед рутинной подготовкой к колоноскопии были взяты образцы кала.
По результатам колоноскопии, КРК идентифицирован у 65 (0,7%) человек, из них у 60 — на стадии I–III; выраженные предраковые изменения — у 757 (7,6%) пациентов. ДНК-тестирование позволило выявить 60 из тех 65 больных, у которых с помощью колоноскопии диагностирован КРК, из них у 56 — I–III стадии. Чувствительность метода составила 92,3%, для КРК I–III стадии — 93,3%. Чувствительность метода значимо не зависела от локализации КРК и его стадии.
Из 757 случаев выявления выраженных предраковых изменений ДНК-тест позволил диагностировать 321, в том числе 27 из 39 (69,2%) случаев низкодифференцированной дисплазии, 42 из 99 (42,4%) случаев зубчатых полипов на широком основании (сидячих) диаметром ≥1 см. Чувствительность метода в этом случае напрямую зависела от размера новообразования и его локализации (54,4% в дистальных отделах толстого кишечника против 33,2% — в проксимальных). Во всех случаях на этот показатель не оказывал влияния возраст обследуемого.
Для тех 9167 случаев, когда колоноскопия подтвердила отсутствие изменений или были выявлены иные заболевания, за исключением вышеуказанных, специфичность ДНК-теста составила 86,6%.
Для 4457 случаев отсутствия каких-либо изменений при колоноскопическом исследовании специфичность ДНК-теста достигла 89,8%, причем для участников в возрасте <65 лет — 94,0%, в то время как для пациентов в возрасте ≥65 лет — 87,1%.
В целом чувствительность мультимаркерного ДНК-теста превышала таковую фекального иммунохимического теста (92,3% против 73,8%; p=0,002). Аналогичная ситуация сложилась и в отношении выраженных предраковых изменений (42,4% против 23,8%; p=0,001). В то же время для здоровых обследуемых и пациентов с невыраженными предраковыми изменениями специфичность ДНК-теста была ниже, чем иммунохимического (86,6% против 96,4%; p<0,001).
При подсчете числа пациентов, которых надлежит обследовать для выявления 1 случая КРК, для изученных методов получены следующие результаты: колоноскопия — 154, ДНК-тест — 166, фекальный иммунохимический тест — 208 человек.
Полученные результаты, по словам авторов исследования, демонстрируют достаточную чувствительность и специфичность метода, чтобы всерьез задуматься над включением мультимаркерного ДНК-теста образцов кала в международные рекомендации по скринингу КРК, невзирая на его достаточно высокую стоимость.
- Егоренков В.В., Моисеенко Ф.В. (2010) Скрининг рака толстой кишки. Практ. онкология, 2(11): 81–87.
- Ferretti G., Bria E., Carlini P. et al. (2005) Is stool DNA multitarget testing an unreliable strategy for colorectal cancer screening? Gut, 54(6): 891.
- Imperiale T.F., Ransohoff D.F., Itzkowitz S.H. et al. (2014) Multitarget Stool DNA Testing for Colorectal-Cancer Screening. NEJM, March 19 [Epub ahead of print].
- Lowry F. (2014) Novel Stool DNA Test May Enhance Colon Cancer Screening. Medscape, March 19 (http://www.medscape.com/viewarticle/822198).
- Winawer S., Classen M., Lambert R. et al; World Gastroenterology Organisation (2008) Скрининг колоректального рака. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы (http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/ru/pdf/guidelines/06_colorectal_cancer_screening_ru.pdf).
Алина Жигунова
