По всей вероятности, в большинстве случаев клиницисты упускают возможность диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на ранней стадии. К таким выводам пришли ученые из Школы медицины и стоматологии Плимутского университета (Plymouth University Peninsula School of Medicine and Dentistry), Великобритания.
Ретроспективный обзор данных около 39 тыс. пациентов, осмотренных врачами общей практики и врачами-специалистами в Великобритании, свидетельствует, что до момента установления диагноза ХОБЛ у 85% пациентов отмечали жалобы, данные физикального обследования и результаты клинико-лабораторного исследования, характерные для ранней симптоматики при ХОБЛ.
Полагают, что целевые диагностические подходы должны быть модифицированы и включать избирательный скрининг следующих групп пациентов: всех курящих пациентов в возрасте >40 лет с диагнозом «Бронхиальная астма», всех курящих лиц в возрасте >40 лет с наличием воспалительных заболеваний нижних отделов респираторного тракта. Кроме того, в соответствии с действующими рекомендациями, следует наблюдать в динамике всех курящих в возрасте >40 лет с любыми респираторными симптомами, в особенности лиц мужского пола.
По мнению экспертов, несмотря на то что результаты работы, опубликованные 13 февраля 2014 г. в журнале «Lancet Respiratory Medicine», касаются пациентов Великобритании, полученные данные с большой долей вероятности можно экстраполировать на ситуацию в других странах, в частности в США.
Гиподиагностика ХОБЛ является глобальной проблемой. Результаты исследования акцентируют внимание на специфичности проблем своевременной диагностики: манифестация ранних симптомов заболевания довольно коварна и может клинически варьировать с течением времени. В предыдущих работах других исследователей представлены данные о своеобразной автоматической адаптации — снижении пациентами ежедневной активности с недооценкой или даже игнорированием имеющихся симптомов или заболевания в целом.
Эксперты отмечают объективные трудности в разрешении сложившейся проблемы, поскольку ранняя симптоматика ХОБЛ может «раствориться» в клинике сопутствующей патологии и проводимой дифференциальной диагностике.
Лечащим врачам, в особенности семейным врачам первичного уровня медицинской помощи, следует обращать внимание на другие вероятные заболевания с подобной симптоматикой: пневмонию, сердечную недостаточность, рак легкого. По мнению ученых, наличие «малых ключевых симптомов» ХОБЛ и недостаточный целевой скрининг вышеуказанных пациентов обусловливает те самые упущенные диагностические возможности.
В США, где перерывы в наблюдении пациентов — довольно частое явление, проблема наверстывания упущенных возможностей стоит еще более остро, чем в Великобритании или Нидерландах, где врачи первичного звена более пристально наблюдают больных и корригируют тактику их ведения.
Ученые изучили данные медицинской документации 38 859 пациентов в возрасте ≥40 лет, получавших лечение в Великобритании в период 1990–2009 гг., которым диагноз «ХОБЛ» установлен на уровне первичного звена медицинской помощи, с наличием данных врачебного наблюдения по поводу ХОБЛ в течение ≥3 лет и записями о выписке, по меньшей мере, двух рецептов лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ.
Установлено, что врачи своевременно не диагностировали заболевание у 32 900 (85%) пациентов в течение 5 лет, предшествовавших моменту установления диагноза ХОБЛ. Случаи несвоевременной диагностики патологии идентифицировали в случаях обращения пациентов за медицинской помощью по поводу заболеваний нижних отделов дыхательного тракта, случаях выписки антибиотиков или глюкокортикостероидов по поводу заболеваний нижних дыхательных путей, а также случаях рентгенологического исследования органов грудной клетки без последующей диагностики ХОБЛ.
Кроме того, как врачами общей практики, так и врачами-специалистами были допущены пропуски диагностики заболевания в каждую из четырех 5-леток общего 20-летнего периода, предшествовавшего установлению диагноза ХОБЛ. К примеру, среди 379 пациентов, которым диагноз ХОБЛ установлен на вторичном уровне оказания медицинской помощи, 25 (6,6%) больных имели ≥1 случая госпитализации в течение 5 лет до установления диагноза, в сравнении с 457 (1,2%) из 38 480 пациентов с диагнозом ХОБЛ, установленным на уровне первичного звена (р<0,0001).
Случаи несвоевременной диагностики ХОБЛ у женщин отмечали несколько чаще, чем у мужчин, с меньшей частотой рентгенологических исследований грудной клетки в течение 1 года, предшествовавшего установлению диагноза, и большей частотой госпитализаций в течение 5 лет, предшествовавших диагностике ХОБЛ.
- Osterweil N. (2014) COPD: clinicians miss myriad chances to spot it early. Medscape, February 13 (www.medscape.com/viewarticle/820597).
Ольга Федорова
