Одним из ключевых моментов реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является оказание помощи с использованием комплексных интердисциплинарных интервенций. Такой подход к реабилитации, согласно результатам Кокрановского обзора 2013 г., позволяет снизить смертность, улучшить функционирование и ускорить выписку пациента домой. Физический компонент уже длительное время применяют в качестве важного элемента комплексной реабилитации, однако вопрос об эффективности отдельных интервенций остается открытым.
Ясность в отношении этой проблемы попыталась внести группа ученых во главе с доктором Жанне Вирбик (Janne Veerbeek) из Медицинского центра при Амстердамском университете (VU University Medical Center Amsterdam), Нидерланды. Исследователи провели систематический обзор и метаанализ релевантных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, посвященных эффективности различных физических интервенций при реабилитации постинсультных больных.
Всего для анализа отобрали 467 рандомизированных клинических испытаний с общим участием 25 373 пациентов. Физическую реабилитацию условно разделили на интервенции, направленные на:
1. Улучшение базовой активности (походка, общая подвижность).
2. Улучшение функционирования верхних конечностей.
3. Улучшение тренированности.
4. Улучшение повседневной активности (робота по дому, социальная активность и пр.).
5. Другие физические интервенции.
В целом из 53 рассматриваемых интервенций для 30 подтверждена эффективность в отношении одной или нескольких конечных точек. Для большинства из них получены доказательства как минимум равной эффективности по сравнению с традиционными методами реабилитации, но без нежелательных эффектов, наблюдаемых у последних. Улучшение функций в сравнении с плацебо в большинстве интервенций находилось в диапазоне 5–15%. В особенности это касается тех функций, для которых методика была предназначена. Ниже приведены результаты анализа для некоторых интервенций.
Интервенции на улучшение базовой активности
1. Ранняя мобилизация, стимулирование активности на протяжении первых 24 ч после инсульта. Статистически недостоверное улучшение в отношении осложнений, усталости, функциональной независимости и длительности нахождения в стационаре.
2. Интервенции по улучшению баланса при сидении, ходьбе, различных видах активности. Достоверное улучшение показателей, на которых специализировалось упражнение. В частности, это касается улучшения баланса сидя, улучшения баланса стоя при использовании механизма биологической обратной связи (платформа с сенсорами, показывающими отклонение от идеальной позиции). Упражнения по улучшению баланса при различных видах активности также достоверно улучшали выполнение базовых видов повседневной активности (ВПА), таких как принятие душа, одевание, поглощение пищи и др.
3. Тренировки на тредмиле. Достоверный положительный эффект для скорости и дистанции ходьбы.
4. Ходьба на открытой местности. При рассмотрении выборки в целом достоверное улучшение наблюдали лишь в отношении тревоги при ходьбе. Когда пациентов распределили на 3 группы по фазе реабилитации (ранняя, поздняя фаза реабилитации и хроническая фаза), отмечали достоверный положительный эффект для дистанции ходьбы в хронической фазе и достоверный негативный эффект по этому же показателю для ранней фазы реабилитации, когда пациенты еще не могли ходить самостоятельно. Также достоверный положительный эффект для пациентов на поздней и хронической фазах наблюдали по таким показателям, как баланс, длина шага и навыки ходьбы в целом.
5. Повторяющиеся групповые тренировки, направленные на улучшение выполнения физических заданий, с которыми обычно человек сталкивается в повседневной жизни. Достоверный положительный эффект для дальности ходьбы, навыков ходьбы, баланса и уровня физической активности.
6. Индивидуальные тренировки, проводимые лицом, оказывающим уход за больным, под руководством врача. Достоверный позитивный эффект по базовым ВПА, но недостоверный — по инструментальным ВПА (работа по дому, прием препаратов по расписанию, поход по магазинам, управление финансами, использование бытовых приборов, транспорта).
7. Тренировки в бассейне. Достоверный положительный эффект для мышечной силы, недостоверный — для баланса.
8. Электростимуляция для паретической нижней конечности. Нейромышечная стимуляция достоверно улучшала моторные функции паретической конечности, чрескожная электрическая стимуляция нервов — мышечную силу и навыки ходьбы.
Интервенции на улучшение функционирования верхних конечностей
1. Расположение паретической руки в специальных терапевтических позициях, без использования шин. Достоверный положительный эффект для пассивных движений в плечевом поясе.
2. Ограничивающая двигательная терапия (Constraint Induced Movement Therapy — CIMT). Метод реабилитации, заключающийся в блокировке активности здоровой руки и стимуляции активности паретической. Достоверный положительный эффект для повышения функционирования паретической руки при выполнении повседневных задач.
3. Использование автоматических механических приспособлений. Достоверный положительный эффект для мышечной силы и моторных функций в отношении тех групп мышц, для которых эти приспособления использовались.
4. Воображаемые движения, то есть выполнение движений паретической верхней конечностью в воображении. Достоверный положительный эффект для выполнения повседневных задач с задействованием рук.
5. Тренировки в виртуальной реальности при помощи компьютерных технологий. Достоверный положительный эффект для базовых ВПА и мышечного тонуса.
6. Электростимуляция паретической верхней конечности. Нейромышечная стимуляция показала достоверную эффективность для моторных функций и мышечной силы паретической руки. Электростимуляция в ответ на различные стимулы (форма, температура, месторасположение, состав) — для соматосенсорных функций и мышечного тонуса.
Улучшение тренированности
1. Упражнения на укрепление паретических конечностей. Достоверный положительный эффект выявили для мышечной силы, мышечного тонуса, навыка ходьбы (при укреплении мышц нижних конечностей).
2. Кардиореспираторные тренировки, включая упражнения на тредмиле или эргометре. Достоверные положительные изменения в максимальной нагрузке, респираторных показателях (объем форсированного выдоха за 1 с).
Улучшение повседневной активности
1. Интервенции для апраксии. Достоверные улучшение в распознавании жестов и недостоверные — для идеомоторной апраксии.
2. Терапия досугом с фокусом на включение пациентов в индивидуальную и социальную активность дома или в домашнем окружении. Достоверный положительный эффект для включения пациентов в социальную активность.
- Stroke Unit Trialists` Collaboration (2013) Organized inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD000197, 11 September [Epub ahead of print].
- Veerbeek J.M., van Wegen E., van Peppen R. et al. (2014) What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 4 February [Epub ahead of print].
Виталий Безшейко
