Как мы уже неоднократно отмечали на страницах журнала, усилия врачебных сообществ в рамках кампании «Choosing Wisely®», стартовавшей в 2012 г. по инициативе Фонда Американского совета по внутренней медицине (American Board of Internal Medicine — ABIM), направлены на элиминацию из врачебной практики лечебно-диагностических процедур, применение которых клинически и экономически нецелесообразно. К инициативе присоединились 30 профессиональных медицинских сообществ, рабочие группы которых разрабатывают рекомендации на основании анализа обоснованности применения наиболее распространенных и затратных, однако клинически неэффективных практик.
Последней разработкой в рамках данного проекта стал перечень, подготовленный экспертами Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA). В перечень включены 5 лечебных и диагностических процедур, эффективность применения которых в клинической практике является спорной.
В октябре 2013 г. эксперты ASA представили первый перечень своих рекомендаций в рамках кампании «Choosing Wisely®» в отношении практик, применяемых в анестезиологии. В настоящее время опубликован перечень практик, необоснованно применяемых в терапии при болевых синдромах.
«Являясь лидерами в области сохранения жизни и здоровья пациентов, врачи-анестезиологи стремятся к внедрению в клиническую практику наиболее эффективных диагностических и лечебных методик и наиболее эффективных путей их применения», — так озвучила позиции авторов президент ASA доктор Джейн Фитч (Jane C.K. Fitch) в пресс-релизе.
Подготовленный перечень включает следующие рекомендации для практических врачей:
- Не рекомендуется назначать опиоидные анальгетики в качестве терапии первой линии при хронической боли неонкологического генеза. До назначения медикаментозной терапии необходимо рассмотреть возможность применения мультимодальной терапии, в том числе нефармакологических лечебных методик, таких как бихевиоральная терапия и физиотерапия. При необходимости проведения медикаментозной терапии до назначения опиоидных анальгетиков следует применять неопиоидные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты или современные антиконвульсанты. Не следует назначать опиоидные анальгетики на длительный период при лечении хронической боли неонкологического генеза до всесторонней оценки и обсуждения риска их применения с участием пациента. Пациента необходимо проинформировать о рисках подобного лечения, в том числе о развитии возможной лекарственной зависимости. Рекомендуется проанализировать и оформить с пациентом информированное согласие, предусматривающее совместную ответственность за назначенное лечение (в том числе согласие на проведение необходимых лабораторных исследований), а также последствия невыполнения врачебных рекомендаций.
- Следует с осторожностью применять опиоиды с препаратами группы бензодиазепинов. Необходимо заранее оценить и обсудить риски развития наиболее частых побочных эффектов в виде запоров и снижения уровня тестостерона или эстрогенов, а также возможность проведения соответствующего лечения при данных состояниях.
- При острой боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при отсутствии особых показаний следует избегать визуализационных методов исследования, таких как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография или рентгенография. Проведение данных методов исследования не показано также в первые 6 мес развития болевого синдрома указанной локализации при отсутствии особых показаний, в частности онкологического анамнеза с риском возможного метастазирования процесса, диагностированной аневризмы аорты, прогрессирующего неврологического дефицита. В большинстве случаев при болевом синдроме в нижнем отделе позвоночника не требуется проведения визуализационных исследований, их выполнение может способствовать выявлению случайных находок, отвлекающих внимание врача и повышающих риск нецелесообразных оперативных вмешательств.
- Не следует применять внутривенную седацию с пропофолом, мидазоламом или инфузии опиоидных препаратов ультракороткого действия с целью проведения диагностических и терапевтических нервных блокад или внутрисуставных инъекций как практику по умолчанию (указанные рекомендации не касаются применения в педиатрии). Оптимально проводить диагностические процедуры с применением лишь местных анестетиков. Внутривенную седацию следует применять после оценки и обсуждения возможных рисков, в том числе соотношения оценки обезболивающего эффекта основной процедуры и потенциального псевдообезболивающего эффекта седации. При необходимости проведения умеренной или глубокой седации рекомендовано соблюдение стандартов ASA по основам мониторинга анестезии (Basic Anesthetic Monitoring).
- Следует избегать применения необратимых интервенций у больных неонкологического профиля, таких как нейролитические блокады периферических нервов или периферическая радиочастотная абляция. Указанные вмешательства являются дорогостоящими процедурами с высоким риском стойкого развития таких расстройств, как слабость, потеря чувствительности или усиление интенсивности болевого синдрома.
- Anderson P. (2014) Top five pain interventions to avoid. Medscape, January 21 (www.medscape.com/viewarticle/819517).
Ольга Федорова
