Пациентам в пожилом возрасте с целью снижения риска падений и переломов следует потреблять достаточное количество витамина D из всех доступных источников — такое положение содержит новый консенсусный документ, опубликованный онлайн 18 декабря 2013 г. в «Journal of the American Geriatrics Society». Правильно подобранные продукты питания, солнечные лучи и витаминные добавки могут совокупно обеспечить концентрации витамина D в сыворотке крови на уровне ≈30 нг/мл (≈75 нмоль/л), что является достаточным для предупреждения травм, связанных с падениями.
Результаты исследований, в ходе которых удалось достичь у участников средних уровней витамина в сыворотке крови >25 нг/мл, демонстрируют значительное снижение частоты падений и связанных с ними костных переломов. По мнению руководителя рабочей группы по разработке Консенсуса Американского гериатрического общества по применению витамина D у лиц старшей возрастной группы, доктора Джеймса Джаджа (James Judge), снижение показателя переломов обусловлено, преимущественно, снижением частоты падений. У лиц пожилого возраста воздействие витамина D на минеральную плотность костной ткани незначительна, в то время как его роль в качестве фактора, способствующего падениям у лиц старшей возрастной группы, достаточно существенна.
Консенсус разработан для врачей первичного уровня медицинской помощи для организации достаточного потребления витамина D из всех доступных источников лицами пожилого возраста, живущими в сообществе самостоятельно, без организованного медико-социального ухода. Кроме данных последних клинических исследований с высоким уровнем доказательности, документ содержит разработки ряда медицинских организаций.
Здоровье и благополучие людей пожилого возраста не в последнюю очередь зависит от профилактики падений и костных переломов. Ранее лица данной категории, проживающие самостоятельно, часто и длительно пребывали в лечебных учреждениях вследствие повторяющихся падений и полученных в связи с этим травм. Примерно половина всех резидентов учреждений медико-социального ухода в возрасте старше 65 лет, по меньшей мере, 1 раз в году травмируются из-за падений. Перелом шейки бедра — одно из наиболее тяжелых последствий падений в пожилом возрасте, поскольку, как правило, приводит к длительной иммобилизации, госпитализации в учреждения медико-социального ухода на неопределенно долгий срок и преждевременной смертности.
Процессы всасывания кальция, нормальная минеральная плотность костной ткани и физическая активность — все это требует адекватного уровня витамина D в сыворотке крови, кальций необходим также для поддержания нормальной физиологии костной ткани. Кроме того, низкие уровни витамина D ассоциируются с мышечной слабостью, повышенной хрупкостью костной ткани, а также падениями и переломами.
Источники поступления витамина D в организм включают обогащенное молоко и другие обогащенные кальцием продукты, витаминные добавки и продукцию витамина кожей под воздействием солнечных лучей (эффективность которой значительно снижается с возрастом).
Кроме того, воздействие ультрафиолетового излучения может провоцировать развитие рака кожи, в связи с чем избыточная солнечная экспозиция не рекомендована. Таким образом, люди в пожилом возрасте особенно нуждаются в дополнительных источниках витамина, в частности в витаминных добавках.
Рекомендации Американского гериатрического общества согласуются с положениями Эндокринологического общества (2011), Канадского консенсуса по остеопорозу (2010) и мнением большинства экспертов Международного фонда остеопороза (2010) о том, что концентрация витамина D [25(OH)D] в сыворотке крови на уровне 30 нг/мл (75 нмоль/л) является безопасной и обеспечивающей необходимые терапевтические эффекты для лиц пожилого возраста.
Ежедневное потребление лицами пожилого возраста витамина D из всех источников (продукты питания, витаминные добавки и воздействие солнечных лучей) в количестве 4000 МЕ (международных единиц) обеспечивает достижение целевой концентрации витамина D в сыворотке крови у 90% популяции старшей возрастной группы. Указанный уровень способствует максимально возможной степени витамин-D-ассоциированной профилактики возможных падений и связанных с ними костных переломов без какого-либо токсического риска. В рекомендациях использованы расчеты доза — ответ, приведенные в докладе Международного фонда остеопороза (2011) с целью определения совокупной нормы потребления витамина D, необходимой для достижения целевого уровня витамина в сыворотке крови у ≥92% населения пожилого возраста. Ниже приведены рекомендации для практикующих врачей.
- Практикующим врачам настоятельно рекомендуется назначать как самостоятельно проживающим лицам пожилого возраста (старше 65 лет), так и находящимся в учреждениях медико-социального ухода, прием витамина D в качестве витаминных добавок в сочетании с препаратами кальция в минимальной суточной дозе 1000 МЕ. Приведенные данные клинических исследований и график кривой доза — ответ демонстрируют, что ежедневное потребление витамина D в суточной дозе 1000 МЕ обеспечивает достижение целевого уровня витамина в сыворотке крови лишь в 50% случаев, для достижения указанного уровня у 90% пациентов пожилого возраста необходимо применение значительно более высоких доз.
- Имеющиеся данные доказательной медицины не подтверждают эффективность применения у лиц пожилого возраста витамина D в повышенных дозах без препаратов кальция. Суточные дозы препаратов кальция в качестве пищевой добавки варьируют, по данным большинства исследований, в пределах 500–1200 мг.
- Следует оценить совокупное количество потребляемого витамина D пациентами старшего возраста из всех источников поступления витамина в организм и обсудить с ними дальнейшую тактику по повышению совокупной суточной дозы витамина до 4000 МЕ.
- Нет необходимости проводить лабораторные тесты по определению исходного уровня витамина D в сыворотке крови перед началом применения витаминных добавок. Если врач принимает решение о мониторинге уровня витамина D [25(OH)D] в сыворотке крови, с целью объективной оценки достижения целевого уровня витамина в сыворотке крови исследование следует проводить спустя 4 мес после применения витамина D3.
- Вследствие различий в фармакокинетике витаминов D2 и D3 практикующим врачам рекомендуется соблюдать 4-месячные либо меньшие интервалы для витамина D3 и 2-недельные либо меньшие интервалы для витамина D2.
- Пациенту следует предложить наиболее предпочтительную для него схему применения витамина D и препаратов кальция — многие формы витамина D рассчитаны на ежедневный, еженедельный и ежемесячный прием. Кроме того, на фармацевтическом рынке представлены самые различные комбинации витамина D и препаратов кальция.
Эксперты рабочей группы подчеркивают, что приемлемыми и эффективными являются любые фармакологические формы витаминных добавок. С целью улучшения всасывания их следует принимать во время еды в сочетании с животными или растительными жирами. В большинстве случаев практикующим врачам не нужно определять уровень витамина D в сыворотке крови у пациентов, исключение составляют лица с ожирением (с индексом массы тела ≥30 кг/м2 или массой тела ≥90 кг), синдромом мальабсорбции, при применении препаратов, которые либо связывают витамин D в кишечнике, либо ускоряют метаболизм витамина. К указанным препаратам относят колестирамин и индукторы системы цитохромов P450, такие как фенитоин и фенобарбитал.
Включенные в руководство таблицы разработаны в помощь практикующим врачам. Авторы акцентируют внимание на сезонных колебаниях уровня витамина D в сыворотке крови, а также на таких практических моментах, как более высокая потребность в витамине у лиц с ожирением и у лиц с более выраженной пигментацией кожи. Большинство населения потребляют с продуктами питания 150–225 МЕ витамина D в день — преимущественно с обогащенными молочными продуктами. Присутствие в рационе семги, тунца, сардины, скумбрии и грибов шиитаке обеспечивает поступление 200 МЕ витамина с каждой порцией. Лица с ожирением и избыточной массой тела для достижения целевого уровня витамина в сыворотке крови нуждаются в более высокой дозе витаминных добавок — до 4000 МЕ/сут.
- American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults (2014) Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J. Am. Geriat. Soc., December 18 [Epub ahead of print].
- Barclay L. (2014) Geriatrics society guidelines: vitamin D may prevent falls. Medscape, January 10 (www.medscape.com/viewarticle/819047).
Ольга Федорова
