Рабочей группой Американской коллегии кардиологов и девяти других медицинских обществ США разработаны и опубликованы новые критерии соответствия для 7 визуализационных исследований, применяемых при определении и оценке риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). В отличие от предыдущих рекомендаций, имеющих структуру отдельных, не связанных между собой модулей, в новом документе впервые последовательно и комплексно рассмотрены 7 исследований для одних и тех же клинических показаний.
В рамках изложенного это может означать, что в любой клинической ситуации ряд исследований может быть более предпочтительным, ряд исследований — менее предпочтительным. Целью ученых не являлось ранжировать методы визуализации в кардиологии по своей клинико-диагностической ценности, а лишь предоставить необходимую помощь практикующим врачам и пациентам в принятии наиболее рационального и клинически обоснованного решения.
Новый документ предлагает обзор в отношении таких визуализационных диагностических методик, как эхокардиографическое исследование с нагрузкой, радионуклидная стресс-визуализация, магнитно-резонансная стресс-визуализация, определение индекса коронарного кальция, коронарная компьютерная томографическая ангиография (ККТА) и инвазивная коронарная ангиография. Указанные тесты рассматриваются комплексно в рамках различных клинических ситуаций. Это подразумевает исследование пациентов с признаками и/или симптомами и/или различными уровнями риска развития коронарной болезни сердца, или ИБС, пациентов, находящихся под наблюдением по результатам предыдущих исследований или после проведенной коронарной реваскуляризации, больных, которым планируются некардиологические хирургические вмешательства, а также лиц, включенных в программу кардиологической реабилитации и индивидуального режима физической активности.
Виды исследования для каждого показания категоризированы как «соответствующие», «возможно соответствующие» и «редко соответствующие».
Авторы отмечают, что мультимодальность новых критериев не противоречит предыдущему «мономодальному» документу, хотя ряд моментов подвергся изменениям в связи с накопленной доказательной базой в отношении высокотехнологичных методов визуализации, а также в соответствии с обновленными рекомендациями Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA) и Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology — ACC).
Авторы предлагают несколько примеров клинических сценариев, в которых широко распространенные диагностические методики либо следует применять, либо нет.
Например, у асимптоматичных пациентов с низким общим риском развития ИБС все 7 визуализационных тестов расценены как «редко соответствующие». Такая же оценка соответствия озвучена для низкорисковых пациентов, асимптоматичных в постреваскуляризационный период (<2 лет после перенесенного перкутанного коронарного вмешательства или <5 лет после перенесенного коронарного шунтирования): все тесты признаны не соответствующими и ведущими к неоправданным расходам в здравоохранении.
Степень соответствия отдельных тестов связана с уровнем риска. В таких случаях у асимптоматичных пациентов с умеренным или высоким риском определение индекса коронарного кальция, равно как и нагрузочные или стресс-тесты, могут быть соответствующими, в то время как ККТА — лишь «возможно соответствующей» и только у пациентов с высоким риском. Отметим, что у асимптоматичных пациентов инвазивная коронароангиография остается «редко соответствующей» для всех уровней риска.
Применение в новом документе термина «редко соответствующий» отражает изменение позиции авторов в отношении прежнего термина «несоответствующий», который, по их мнению, искажал понимание его сути. Термин «редко соответствующий» отражает ситуации, в которых доказательная база и клинические консенсусы не подтверждают целесообразность применения той или иной методики, однако, в которых данная методика может быть применена при определенных обстоятельствах — в частности, когда пациент уверен, что ее применение будет способствовать улучшению его самочувствия, состояния и качества жизни в целом. Иными словами, после соответствующего обсуждения с пациентом и получения его информированного согласия, методика может быть применена.
Мультимодальность нового документа соответствует документу, подготовленному профильными экспертами в рамках инициативы «Choosing Wisely®» (о деятельности которой мы систематически информируем наших читателей). В частности, речь идет о перечне процедур, не рекомендованных к применению в кардиологии, подготовленном экспертами ACC в 2012 г. — из 5 представленных процедур 4 касались методов визуализации.
Авторы новых критериев планируют продолжать работу по ежегодному обновлению документа по мере накопления новых данных доказательной медицины. Одним из наиболее крупных ресурсов в этом направлении может стать крупномасштабное исследование ISCHEMIA с участием >8000 пациентов, в ходе которого изучают клиническую эффективность лечебно-диагностических подходов у пациентов со стабильной ИБС.
- Wolk M.J., Bailey S.R., Doherty J.U. et al. (2013) ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease. J. Am. Coll. Cardiol., December 16 [Epup ahead of print].
Ольга Федорова
