Как мы уже писали ранее, — усилия врачебных сообществ в рамках кампании «Choosing Wisely®», стартовавшей в 2012 г. по инициативе Фонда Американского совета по внутренней медицине (American Board of Internal Medicine — ABIM), направлены на элиминацию из врачебной практики лечебно-диагностических процедур, применение которых клинически и экономически нецелесообразно. К инициативе присоединились 30 профессиональных медицинских сообществ, рабочие группы которых разрабатывают рекомендации на основании анализа обоснованности применения наиболее распространенных, наиболее затратных, однако наименее клинически эффективных практик.
В декабре 2013 г. эксперты Общества госпитальной медицины (Society of Hospital Medicine — SHM) подготовили топ-перечень из 5 рекомендаций, касающихся неэффективных методик в педиатрической госпитальной практике. Рекомендации опубликованы в издании «Journal of Hospital Medicine» (Quinonez R.A.et al., 2013).
Нерациональное использование ресурсов в здравоохранении и применение клинически неэффективных и нецелесообразных лечебно-диагностических методик является одной из центральных проблем современной медицины. В большей степени это касается «взрослой» медицины, в которой, в частности, в США, около 30% расходов обусловлены клинически нецелесообразными мероприятиями. Однако проблема актуальна и для педиатрии. Несмотря на отсутствие точных калькуляций неоправданных потерь, налицо отсутствие обсуждения данной проблемы в педиатрии как таковой. Контраст подчеркивает обилие опубликованных работ и изданных книг в области «взрослой» медицины, в педиатрии же аналогичные вопросы так и не стали предметом развернутых дискуссий профильных экспертов.
Инициатива «Choosing Wisely®» стала первой площадкой для привлечения внимания медицинской общественности к проблеме нецелесообразности применения ряда методик в педиатрической практике.
Ниже приведены 5 рекомендаций, подготовленных экспертами SHM в отношении тактики ведения детей в стационарных условиях. Рекомендации снабжены необходимыми комментариями.
Рекомендация № 1. Не следует назначать рентгенологическое исследование грудной клетки детям с бронхиальной астмой или бронхиолитом.
Комментарии. Ряд исследований подтверждает низкую клиническую эффективность рентгенологического исследования грудной клетки, проведенного при обследовании детей со свистящим дыханием. В практическом руководстве Национального института легких, сердца и крови США (National Heart, Lung, and Blood Institute) по лечению бронхиальной астмы не рекомендуют рутинное проведение рентгенографии легких у пациентов с бронхиальной астмой, в том числе в период обострения заболевания. Аналогично Секционный комитет по диагностике и лечению бронхиолита при Американской педиатрической академии (Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis of the American Academy of Pediatrics) не рекомендует рутинное применение рентгенографии легких при обследовании пациентов с бронхиолитом. Ожидаемые эффекты элиминации из практики ненужного исследования — уменьшение затрат на лечение, снижение радиационной нагрузки и пересмотр подходов к необоснованному назначению антибактериальных препаратов при выявлении ложнопозитивных рентгенологических находок.
Рекомендации базируются не только на опубликованных данных клинических исследований, но также и на утвержденных рекомендациях медицинских обществ. Например, в практическом руководстве Американской педиатрической академии, изданном в 2007 г., не рекомендуют проведение рентгенографии легких у детей с диагностированным бронхиолитом. Несмотря на действующие рекомендации, по меньшей мере, результаты одного исследования по изучению применения нецелесообразных лечебно-диагностических методик при бронхиолите показали значительный уровень использования различных интервенций, не имеющих доказательной базы, — в некоторых клиниках этот показатель составил 70%. Среди прочих — необоснованные рентгенологические исследования грудной клетки. Лишь в 2% случаев рентгенография легких у детей с бронхиолитом или бронхиальной астмой способствует повышению эффективности лечения.
Как правило, критерием необходимости проведения того или иного исследования является ответ на вопрос: «Отразятся ли результаты исследования на тактике лечения пациента?». По мнению авторов, следует изменить подходы к данной проблеме, поскольку многие исследования могут (зачастую неоправданно) повлиять на изменение терапевтических подходов. Вопрос следует формулировать иначе: «Улучшат ли конкретные исследования/лечебные методики клинический исход у данного пациента?».
В большинстве случаев практикующие врачи могут спокойно не применять рентгенографию органов грудной клетки у детей с первичными диагнозами «бронхиолит» или «бронхиальная астма» — это не повлечет за собой каких-либо негативных последствий для пациента. Кроме того, это избавит ребенка от ненужной радиационной нагрузки и возможных последствий применения антибиотикотерапии, поскольку частота выявления различных рентгенологических отклонений от нормы очень высока. Бронхиолит и бронхиальная астма — заболевания, поражающие бронхо-легочную систему, поэтому было бы удивительным в таких обстоятельствах получить абсолютно нормальную рентгенологическую картину. Таким образом, вместо помощи от проведенного исследования, дети подвергаются риску необоснованного применения антибиотикотерапии.
Рекомендация № 2. Не следует применять бронхолитики у детей с бронхиолитом.
Комментарии. Данные крупных исследований свидетельствуют об отсутствии позитивного влияния применения бронхолитиков у детей с бронхиолитом на частоту госпитализации по поводу обострения заболевания, среднюю продолжительность пребывания в стационарном учреждении или другие клинические исходы.
Национальные рекомендации также обозначают крайне ограниченную роль бронхолитиков в лечении пациентов с бронхиолитом. Результаты исследований эффектов применения эпинефрина в отношении клинических исходов неоднозначны, однако отсутствуют какие-либо данные о положительном влиянии многократного применения препарата у госпитализированных детей, хотя, возможно, его фармакологический эффект превосходит таковой у сальбутамола. Применение бронхолитиков может быть несколько более эффективным у детей на амбулаторно-поликлиническом уровне, вместе с тем применение данного класса препаратов не может предупредить госпитализацию детей, в том числе в отделение интенсивной терапии, равно как и уменьшить период пребывания детей в стационаре. Таким образом, применение бронхолитиков не влияет на течение болезни.
Достоверность выводов о неэффективности применения бронхолитиков подтверждается результатами двух всесторонних обзоров данных научной литературы и метаанализа. В большинстве случаев применение препаратов указанной группы не влияет на течение заболевания и на клинические исходы. Данная информация в равной степени важна как для врачей, так и для пациентов. В действительности подобная терапия может нанести вред детскому организму, поскольку известно, что на фоне применения бронхолитиков у детей может развиваться ятрогенная гипоксия, требующая госпитализации.
Рекомендация № 3. Не следует применять системные глюкокортикоиды у детей в возрасте <2 лет с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей.
Комментарии. Вопросы низкой эффективности применения глюкокортикоидов у новорожденных и детей в возрасте <2 лет хорошо освещены в научной литературе в отношении целого ряда клинических исходов, в том числе частоты госпитализации, длительности пребывания в клинике, сохранения симптомов после выписки. Кроме известного негативного воздействия данных препаратов на процессы роста, они также могут осложнять течение инфекционных заболеваний, таких как пневмония. Действующие клинические рекомендации исключают рутинное применение системных глюкокортикоидов у детей раннего детского возраста с бронхиолитом. Практическое руководство Американской педиатрической академии также не содержит рекомендаций относительно возможности применения системных глюкокортикоидов у детей раннего возраста. Несмотря на это, в некоторых педиатрических центрах данные препараты продолжают применять у значительной части (до 30%) пациентов. Кроме отсутствия положительного воздействия на клинические исходы и уже отмеченные негативные эффекты стероидных препаратов, следует также помнить об их влиянии на процессы минерализации костной ткани у детей. Хотя данные рекомендации касаются применения системных глюкокортикоидов, имеется убедительная доказательная база также в отношении неэффективности применения ингаляционных глюкокортикоидов у детей раннего возраста.
Рекомендация № 4. Не следует применять антацидную терапию при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей раннего возраста.
Комментарии. Частота регистрации у детей раннего возраста диагноза «гастроэзофагеальный рефлюкс» в последние годы растет с беспрецедентной скоростью, в настоящий момент данную патологию регистрируют у каждого 10-го ребенка в возрасте до 1 года. У большей части детей при данных состояниях применяют препараты класса ингибиторов протонной помпы (ИПП). Несмотря на распространенность таких терапевтических подходов, ИПП не подтвердили своей эффективности при данной патологии. Эффективность применения ИПП при типичном рефлюксе новорожденных — функциональном, не патологическом состоянии,— не превосходила таковую у плацебо. Это подтверждают данные всесторонних обзоров научной литературы по эффективности применения ИПП и других антирефлюксных препаратов в сравнении с плацебо. Неэффективность еще не означает вреда для здоровья, однако в рекомендациях авторы подчеркивают потенциальные негативные эффекты применения ИПП у детей. В одном исследовании получены данные о 6-кратном повышении частоты развития у детей инфекционных воспалительных заболеваний в нижних отделах респираторного тракта на фоне применения ИПП. Накапливаются данные о повышенном риске развития клостридиальной инфекции на фоне длительного применения ИПП у детей.
Следует помнить, что рефлюкс как таковой является нормальным явлением у детей в возрасте до 1 года. Высокий риск возникновения рефлюкса у детей раннего возраста обусловлен целым рядом анатомо-физиологических особенностей, и самым лучшим терапевтом в данной ситуации является время.
Рекомендация № 5. Не следует применять постоянную пульсоксиметрию в рутинном порядке у детей с острыми респираторными заболеваниями, если они не получают кислородотерапию.
Комментарии. Широкое применение пульсоксиметрии связано с повышением частоты госпитализации детей с бронхиолитом — повышением, не ассоциирующимся с какими-либо изменениями в показателях смертности. По мнению авторов SHM, постоянный мониторинг сатурации кислорода у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, может способствовать гипердиагностике гипоксемии с дальнейшим применением кислородотерапии, не приносящей какой-либо клинической пользы.
У здоровых младенцев отмечают множественные эпизоды кислородной десатурации во время сна, таким образом, неудивительно, что аналогичные эпизоды регистрируют и у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита. Применение интермиттирующего режима пульсоксиметрии в подобных случаях не ассоциируется с какими-либо рисками в сравнении с применением постоянной пульсоксиметрии, однако существенно снижает стоимость лечения, обусловленную продолжительным пребыванием детей в клинике в связи с отклонениями в показателях сатурации, являющихся в действительности вариантом нормы.
Вместе с тем авторы подчеркивают, что в некоторых случаях дети с бронхиолитом могут нуждаться в кислородотерапии, однако рутинное применение постоянной пульсоксиметрии является нецелесообразным, поскольку может привести к нежелательным последствиям.
Наиболее убедительными выглядят ретроспективные данные — в настоящее время дети с бронхиолитом болеют не более тяжело, чем болели дети 20–30 лет назад. Смертность от бронхиолита у детей за прошедший период осталась на прежнем уровне. Вместе с тем, несмотря на отсутствие признаков более тяжелого течения, госпитализация детей с данной патологией повысилась на 300% в сравнении с 1980-ми. Основные причины повышенной госпитализации — рутинное применение пульсоксиметрии и гипердиагностика гипоксии. Однако гипоксия может быть нормальным явлением у детей раннего возраста — короткие эпизоды гипоксии характерны для периода сна у детей и не ухудшают их состояния.
Следует отметить, что пульсоксиметрия в постоянном режиме показана детям со значительно сниженными показателями сатурации кислородом на фоне респираторного дистресса, которым показана кислородотерапия.
Однако данные рекомендации не касаются детей, обоснованно получающих кислородотерапию.
Авторы подчеркивают основной месседж своих рекомендаций: наиболее ценная суть взаимоотношений врача и пациента — не установление диагноза и не лечение болезни, поскольку это долг любого врача, а соблюдение заповеди «Не навреди». Об этом следует помнить всегда, поскольку очень часто медики подвергают риску пациентов, нисколько не помогая им в борьбе с заболеваниями.
- Alansari K., Sakran M., Davidson B.L. et al. (2013) Oral dexamethasone for bronchiolitis: a randomized trial. Pediatrics, 132(4): e810–e816.
- American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis (2006) Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics, 118(4): 1774–1793. Abstract.
- Chung E.Y. (2013) Are there risk associated with empiric acid supression treatment of infants and children suspected of having gastroesopageal reflux disease? Hosp. Pediatr., 3(1): 16–23.
- Flores G., Horwitz R.I. (1997) Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis: a preappraisal and meta-analysis. Pediatrics, 100(2 Pt. 1): 233–239.
- Gadomski A.M., Bhasale A.L. (2006) Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst. Rev., (3): CD001266.
- Higginbotham T.W. (2010) Effectiveness and safety of proton pump inhibitors in infantile gastroesophageal reflux disease. Ann. Pharmacother., 44(3): 572–576.
- Hunt C.E., Corwin M.J., Weese-Mayer D.E. et al. (2011) Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME) Study Group. Longitudinal assessment of hemoglobin oxygen saturation in preterm and term infants in the first six months of life. J. Pediatr., 159(3): 377–383.e1.
- Kamada A.K., Szefler S.J. (1995) Glucocorticoids and growth in asthmatic children. Pediatr. Allergy Immunol., 6(3): 145–154.
- Mallory M.D., Shay D.K., Garrett J., Bordley W.C. (2003) Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse oximetry and respiratory rate on the decision to admit. Pediatrics, 111(1): e45–e51.
- National Asthma Education and Prevention Program (2007) Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J. Allergy Clin. Immunol., 120(5 Suppl.): S94–S138.
- Nelson S.P., Kothari S., Wu E.Q. et al. (2013) Pediatric gastroesophageal reflux disease and acid-related conditions: trends in incidence of diagnosis and acid suppression therapy. J. Med. Econ., 12(4): 348–355.
- Patel H., Platt R.W., Pekeles G.S., Ducharme F.M. (2002) A randomized, controlled trial og the effectivness nebulized therapy with epinephrine compared with albuterol and saline in infants hospitalized for acute viral bronchiolitis. J. Pediatr., 141(6): 818–824.
- Pohl J.F. (2012) Clostridium difficile infection and proton pump inhibitors. Curr. Opin. Pediatr., 24(5): 627–631.
- Quinonez R.A., Garber M.D., Schroeder R.A. et al. (2013) Choosing wisely in pediatric hospital medicine: five opportunities for improved healthcare value. J. Hosp. Med., 8(9): 479–485.
- Ralston S., Garber M., Narang S. et al. (2013) Decreasing unnecessary utilization in acute bronchiolitis care: results from the value in inpatient pediatrics network. J. Hosp. Med., 8(1): 25–30. Abstract.
- Scudder L., Quinonez R. (2013) Hospitalized Kids: First, Do No Harm. Choosing Wisely® Recommendations for Hospitalized Children. Medscape, (http://www.medscape.com/viewarticle/815364).
- Shay D.K., Holman R.C., Newman R.D. et al. (1999) Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980–1996. JAMA, 282(15): 1440–1446.
- van der Pol R.J., Smits M.J., van Wijk M.P. et al. (2011) Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics, 127(5): 925–935.
- Wainwright C., Altamirano L., Cheney M. et al. (2003) A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N. Engl. J. Med., 349(1): 27–35.
- Weiss A.K., Hall M., Lee G.E. et al. (2011) Adjunct corticosteroids in children hospitalized with community acquired pneumonia. Pediatrics, 127(2): e255–e263.
Ольга Федорова
