Как мы уже писали ранее, проект «Choosing Wisely®», основанный по инициативе Фонда Американского совета по внутренней медицине (American Board of Internal Medicine — ABIM), стартовал в 2012 г. с целью ограничения необоснованного применения медицинских исследований и процедур и помощи пациентам и практикующим врачам в выборе оптимальных решений. К инициативе уже присоединились 30 профессиональных медицинских сообществ, объединивших усилия в пересмотре наиболее распространенных практик, требующих обсуждения как на уровне клиницистов, так и на уровне пациентов.
В рамках данного проекта в ноябре 2013 г. Американское общество головной боли (American Headache Society — AHS) представило перечень неэффективных методик в лечении при головной боли в статье, опубликованной в журнале «Headache». Первоначальная версия сформирована по данным наблюдений членов AHS. Подготовленный перечень по поручению президента общества был представлен специалистам по лечению при головной боли пост-хок-комиссии для проведения расширенного обзора научной медицинской литературы с последующей консолидацией полученных данных и доработкой первоначальной версии до финального перечня, состоящего из 5 рекомендаций.
Финальный вариант рекомендаций впоследствии пересмотрен двумя независимыми экспертами, выбранными ABIM и анонимно утвержденными членами исполнительного комитета и Совета директоров AHS.
Суть подготовленных рекомендаций и ключевые месседжи для практикующих врачей изложены в комментариях президента AHS и председателя исполнительного комитета AHS, руководителя отдела хронической и головной боли неврологического отделения Женского госпиталя Питера Брайэма в Бостоне (Brigham and Women’s Hospital), США, доктора Элизабет Лодер (Elizabeth Loder).
Нейровизуализация
Рекомендация № 1: не следует выполнять нейровизуализационные исследования у пациентов с клиникой стабильной головной боли, соответствующей диагностическим критериям мигрени.
Обоснование: рекомендации, основанные на данных доказательной медицины, подтверждают, что при мигрени отсутствует повышенный риск развития интракраниальной патологии. Однако следует помнить, что не все случаи интенсивной головной боли являются проявлением мигрени. В клинической практике пациентов неоправданно массово направляют на многочисленные визуализационные исследования, подвергая их существенному воздействию ионизирующего излучения. Перечень Американской коллегии радиологии (American College of Radiology — ACR) включает аналогичные рекомендации относительно нецелесообразности применения визуализационных диагностических методик у пациентов с неосложненной клиникой головной боли.
Термин «стабильная головная боль» применяют по отношению к клинике с отсутствием выраженных изменений в частоте, интенсивности или характере приступов головной боли.
Перечни AHS и ACR имеют некоторые различия, в частности рекомендации AHS являются более специфичными и больше касаются пациентов, клиника головной боли которых соответствует критериям мигрени, чем больных с неосложненной головной болью, обозначенных в рекомендациях ACR. По мнению экспертов AHS, врачам первичного звена достаточно сложно верифицировать такое состояние, как «неосложненная головная боль». В связи с этим ограничение рекомендаций кругом пациентов с клиникой, соответствующей диагностическим критериям мигрени, упрощает задачу для врачей общей практики. Кроме того, как утверждает Э. Лодер, в настоящий момент недостаточно данных необходимого уровня доказательности для расширения рекомендаций, поскольку большинство клинических исследований проведено с участием пациентов, клинически соответствующих диагностическим критериям мигрени.
Одним из важных аспектов данных рекомендаций является то, что отсутствие значимых изменений в клинике головной боли с течением времени является благоприятным признаком, свидетельствующим о доброкачественной природе головной боли. Хотя эта закономерность широко не воспринимается практикующими врачами в качестве диагностического критерия, многие опытные клиницисты признают, что отсутствие развития неврологической симптоматики или существенных изменений в интенсивности, частоте или характере приступов головной боли с течением времени является индикатором нецелесообразности применения нейровизуализационных исследований в силу их низкой диагностической эффективности.
Рекомендация № 2: не следует проводить компьютерное томографическое (КТ) исследование у пациентов с клиникой головной боли при возможности проведения магнитно-резонансного томографического (МРТ) исследования, за исключением ургентных обстоятельств.
Обоснование: при необходимости проведения нейровизуализации, МРТ-исследование, которое более эффективно в выявлении неопластических процессов, сосудистых аномалий, нарушений внутричерепного давления и другой интракраниальной патологии, является более предпочтительным. Исключением являются неотложные состояния с подозрением на острое внутримозговое кровоизлияние. Преимуществом применения МРТ является также отсутствие вредного воздействия ионизирующего излучения на пациента.
Кроме того, благодаря более высокой точности выявления, стоимость МРТ-исследования в перерасчете на один случай выявленной патологии значительно ниже даже половинной стоимости КТ-исследования. Вместе с тем, несмотря на очевидные медико-экономические преимущества применения МРТ, в клинической практике врачи чаще применяют КТ-исследование. В частности, это подтверждено в испытании, проведенном в Канаде, в ходе которого установлено, что МРТ-исследование назначают гораздо меньшему количеству пациентов, чем КТ-исследование. Сложившаяся ситуация обусловлена более низкой стоимостью, и во многих случаях большей доступностью КТ-исследования. Кроме того, многие врачи продолжают считать МРТ резервным вариантом исследования.
Еще одним аспектом, касающимся КТ-исследования, является его многократное проведение у пациентов с хронической головной болью в течение всего периода заболевания — на протяжении нескольких лет или десятилетий. Таким образом, многократное воздействие ионизирующего излучения на пациентов, большинство которых относятся к молодому и среднему возрасту, является самостоятельной проблемой возможной ятрогении.
Суммарная значимость таких факторов, как необходимость минимизации воздействия излучения на пациентов и более высокая диагностическая достоверность МРТ-метода при выявлении патологии, лежащей в основе клиники головной боли, подтверждает обоснованность рекомендаций относительно применения МРТ-исследования в качестве методики выбора, за исключением неотложных состояний, описанных выше.
Лечение при головной боли
Рекомендация № 3: не следует рекомендовать хирургическую деактивацию мигренозных триггерных очагов вне проведения клинических исследований.
Обоснование: так называемая хирургия мигрени становится все более распространенной. Данный вид интервенции называют также «хирургической деактивацией мигрени», включающей целый ряд различных процедур, таких как резекция m. corrugator supercilii (мышцы, сморщивающей бровь), и разгрузочных манипуляций, включающих диссекцию глабеллярной области, надсечение височно-скуловой ветви тройничного нерва и др.
Хотя некоторые обсервационные исследования и единичное контролируемое клиническое исследование, проведенное на базе одного центра с участием небольшого количества больных, свидетельствуют о возможных благоприятных эффектах таких вмешательств, для их подтверждения необходимо проведение более крупных, многоцентровых, контролируемых клинических исследований. Имеющаяся в настоящее время доказательная база не подтверждает безопасность и клиническую эффективность данных хирургических методов. При этом следует отметить, что практика с применением указанных методик достаточно быстро распространяется, что послужило основанием для включения оценки данного метода лечения в рекомендации в рамках проекта «Choosing Wisely®».
Сам термин «хирургия мигрени» достаточно широк и неспецифичен. Он выбран экспертами с целью охвата различных хирургических манипуляций, применяющихся в настоящее время для лечения при головной боли. Сама идея хирургической разгрузки повышенного давления на нервные окончания и сосуды не нова и является привлекательной для пациентов, страдающих хронической головной болью. Хирургические методики базируются на концепции пересечения различных мышц в области периферических ветвей тройничного нерва и возможности устранения головной боли путем их разгрузки, однако рассматривать данные подходы в качестве варианта терапии при головной боли преждевременно.
Рекомендация № 4: не следует назначать опиодные или буталбиталсодержащие лекарственные препараты в качестве терапии первой линии у пациентов с рекуррентными приступами головной боли.
Обоснование: в рекомендациях не утверждают, что указанные препараты с достаточно мощным фармакологическим воздействием, подавляющие функции центральной нервной системы и способствующие развитию лекарственной зависимости, не могут применяться при рекуррентной головной боли. На самом деле специалисты AHS признают, что существует целый ряд клинических ситуаций, в которых их применение, даже в качестве препаратов первой линии, является оправданным. Однако рекомендации, в унисон с перечнем рекомендаций Американской Академии неврологии в рамках проекта «Choosing Wisely®», подчеркивают необходимость разумной последовательности в выборе фармакологических агентов в терапии пациентов с клиникой частых приступов головной боли.
В прошлом терапевтические подходы к лечению таких видов головной боли, как мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль, не отличались от терапии при болевом синдроме. Для многих состояний, сопровождающихся головной болью, лечение преимущественно включало применение неспецифической фармакотерапии — противовоспалительных или седативных препаратов в сочетании с анальгетиками, иногда опиоидными. Тип головной боли не принимали во внимание.
Более глубокое понимание патофизиологии головной боли привело к изменению подходов к лечению. Современные схемы лечения для различных видов головной боли в чем-то схожи между собой, но не идентичны. В настоящее время разработаны схемы специфической терапии для разных подтипов головной боли, которые следует применять в первую очередь. Например, для кластерной головной боли терапия первой линии предусматривает применение подкожных инъекций суматриптана (одобрено Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США) или ингаляцию 100% кислородом. Для большинства пациентов с мигренью терапией первой линии (при отсутствии противопоказаний) является пероральный прием препаратов класса триптанов.
При купировании приступов головной боли напряжения, которые по определению протекают с мягкой или умеренной интенсивностью, в первую очередь показаны обычные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты.
В отношении клинических ситуаций, когда в качестве препаратов первой линии могут быть рассмотрены опиоидные анальгетики, следует отметить наличие противопоказаний к назначению других лекарственных средств (например при установленном кардиоваскулярном заболевании или острой пептической язве), а также редкие приступы головной боли — например 1–2 раза в месяц. При частых приступах следует воздерживаться от применения опиодных анальгетиков, направляя терапевтические усилия на предупреждение развития приступов или уменьшение их количества.
Рекомендация № 5: не следует рекомендовать пациентам длительное или частое применение безрецептурных анальгетиков для лечения хронической головной боли.
Обоснование: безрецептурные препараты приемлемы для купирования эпизодических приступов головной боли у пациентов с хорошей переносимостью данных препаратов и хорошим клиническим эффектом их применения.
Вместе с тем частое применение препаратов данной группы может способствовать парадоксальному ухудшению состояния и развитию синдрома лекарственноассоциированной головной боли с риском хронизации заболевания. AHS рекомендует ограничить длительность применения безрецептурных анальгетиков до ≤2 дней в неделю.
К сожалению, прием безрецептурных анальгетиков пациентами, как правило, происходит без участия лечащего врача. Однако эксперты настоятельно рекомендуют врачам опрашивать больных относительно частоты применения таких препаратов, как парацетамол или ибупрофен. Пациентов следует информировать о возможных негативных последствиях применения данных препаратов, в частности о гастроинтестинальных и кардиоваскулярных рисках их применения, нефротоксичности и гепатотоксичности, а также о риске развития лекарственноассоциированной хронической головной боли.
Распространенность данного синдрома в популяции установить достаточно сложно, однако в специализированных отделениях клиник 30–60% пациентов с синдромом хронической головной боли имеют анамнез длительного бесконтрольного применения симптоматических безрецептурных обезболивающих препаратов.
Как установлено в двух крупных эпидемиологических исследованиях (American Migraine Prevalence and Prevention study и Frequent Headache Epidemiology study), основным предиктором прогрессирования заболевания через 1 год после манифестации является исходная частота приступов. Критической точкой отклонения кривой нарастания тяжести заболевания является частота приступов 1 раз в неделю — при данной частоте вероятность формирования синдрома хронической головной боли через 1 год после начала болезни резко возрастает.
Риск развития синдрома лекарственноассоциированной хронической головной боли также значительно повышен у лиц, страдающих приступами эпизодической головной боли на фоне значительного психоэмоционального напряжения, хронического стресса, недосыпания, нездорового образа жизни, а также у более склонных к применению медикаментов для улучшения самочувствия, чем к нормализации образа жизни и устранению стрессовых факторов.
- Loder E., Weizenbaum E., Frishberg B., Silberstein S. (2013) Choosing wisely in headache medicine: the American Headache Society’s list of five things physicians and patients should question. Headache, 53(10): 1651–1659.
- Scher A.I., Lipton R.B., Stewart W.F., Bigal M. (2010) Patterns of medication use by chronic and episodic headache sufferers in the general population: results from the Frequent Headache Epidemiology study. Cephalalgia, 30(3): 321–328.
- Scudder L., Loder E. (2013) Headache: choosing diagnostic and management strategies wisely. Medscape, November 21 (http://www.medscape.com/viewarticle/814585).
- Silberstein S., Loder E., Diamond S., Reed M.L. et al. (2007) Probable migraine in the United States: results of the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study. Cephalalgia, 27(3): 220–229.
- You J.J., Purdy I., Rothwell D.M. et al. (2008) Indications for and results of outpatient computed tomography and magnetic resonance imaging in Ontario. Can. Assoc. Radiol. J., 59(3): 135–143.
Ольга Федорова
