11 ноября 2013 г. в Кокрановской базе данных опубликовали результаты анализа систематического обзора, проведенного Кокрановской группой по боли и паллиативной помощи (Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group), в котором изучали влияние антиконвульсантов на нейропатическую боль и фибромиалгию. Актуальности данной работе придает тот факт, что при высокой распространенности эти состояния трудно поддаются лечению. На данный момент широко обсуждаются мультидисциплинарные подходы с применением фармакологических, физических и когнитивных интервенций. В большинстве случаев традиционные анальгетики неэффективны. В некоторых случаях определенные клинические преимущества может иметь топическое применение лидокаина или капсаицина. Также все чаще применяют нестандартные анальгетики — антидепрессанты или антиконвульсанты.
В данной работе использовали определение нейропатической боли, предложенное Интернациональной ассоциацией по изучению боли в 2011 г.: «боль, возникшая вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной системы». Фибромиалгию определяли согласно критериям Американского сообщества по ревматологии как разлитую боль длительностью более 3 мес с болевыми ощущениями при пальпации ≥11 из 18 специфических точек.
В анализ включили все Кокрановские систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических испытаний по нейропатической боли, включая болевой синдром при диабетической, постгерпетической нейропатии и центральную нейропатическую боль, а также фибромиалгию. Первичными конечными точками было снижение интенсивности боли на ≥30 и ≥50%, изменение состояния пациента по шкале «Patient Global Impression of Change», оцененное как «значительное улучшение» («much improved») или «чрезвычайное улучшение» («very much improved»).
Диабетическая нейропатия
Ламотригин и топирамат не продемонстрировали достоверных клинических преимуществ ни по одному из изучаемых исходов. Габапентин, лакосамид и прегабалин обладали клиническими преимуществами как минимум в одной из изучаемых дозировок.
Достоверное повышение шанса редукции интенсивности боли на ≥50% отмечено при применении габапентина в дозе 600–3600 мг/сут (относительный риск (ОР) 1,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,4–2,2), лакосамида — в дозе 400 мг/сут (ОР 1,4; 95% ДИ 1,01–1,9) и прегабалина — в дозе 300 мг/сут (ОР 1,3; 85% ДИ 1,3–1,6) и 600 мг/сут (ОР 1,5; 95% ДИ 1,3–1,8), снижения интенсивности боли на ≥30% — при применении прегабалина в дозе 600 мг/сут (ОР 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5).
Шанс оценки изменения своего состояния как «значительное» и «чрезвычайное» был достоверно выше у пациентов, применявших габапентин в дозе 600–3600 мг/сут, лакосамид — 400 мг/сут и прегабалин — 600 мг/сут.
Постгерпетическая невралгия
Шанс редукции боли на ≥50% был достоверно выше при применении габапентина в дозе 1800–3600 мг/сут (ОР 1,7; 95% ДИ 1,3–2,2) и прегабалина — в дозе 300 мг/сут (ОР 2,7; 95% ДИ 1,9–4,0) и 600 мг/сут (ОР 2,8; 95% ДИ 2,0–3,9), на ≥30% — при применении прегабалина в тех же дозировках.
Оценили улучшение своего состояния как «значительное» и «чрезвычайное» достоверно большее количество пациентов, принимавших габапентин в дозе 1800–3600 мг/сут (ОР 1,9; 95% ДИ 1,5–2,3). Как отмечают ученые, количество пациентов, принимавших габапентин и включенных в анализ по измерению этого показателя, составило >1 тыс.
Центральная нейропатическая боль
Значимая межгрупповая разница по этой патологии наблюдалась лишь у прегабалина в дозе 600 мг/сут. Шанс снижения интенсивности боли на ≥50 и ≥30% для этого препарата в сравнении с плацебо был выше в 3,6 (95% ДИ 1,5–8,4) и 3,1 (95% ДИ 1,6–6,1) раза.
Фибромиалгия
Достоверно снижал интенсивность боли на ≥50 и ≥30% также лишь пребагалин, однако при данной патологии были эффективны различные дозировки, включая 300 мг/сут (ОР 1,4 и 1,5 соответственно), 450 мг/сут (ОР 1,5 и 1,7 соответственно) и 600 мг/сут (1,4 и 1,6 соответственно).
Шанс оценки пациентами улучшения своего состояния как «значительное» и «чрезвычайное» для указанных дозировок прегабалина был достоверно выше (на 50%), чем у плацебо (таблица).
| Препарат | Генез болевого синдрома | Доза, мг/сут | Эффективность, ОР (95% ДИ) |
|---|---|---|---|
| Габапентин | Диабетическая нейропатия | 600–3600 | 1,8 (1,4–2,2) |
| Постгерпетическая невралгия | 1800–3600 | 1,7 (1,3–2,2) | |
| Лакосамид | Диабетическая нейропатия | 400 | 1,4 (1,01–1,9) |
| 600 | 1,1 (0,8–1,6) недостоверно | ||
| Ламотригин | Диабетическая нейропатия | 200–400 | 1,1 (0,8–1,4) недостоверно |
| Прегабалин | Диабетическая нейропатия | 300 | 1,3 (1,1–1,6) |
| 600 | 1,5 (1,3–1,8) | ||
| Постгерпетическая невралгия | 300 | 2,7 (1,9–4,0) | |
| 600 | 2,8 (2,0–3,9) | ||
| Центральная нейропатическая боль | 600 | 3,6 (1,5–8,4) | |
| Фибромиалгия | 300 | 1,4 (1,2–1,6) | |
| 450 | 1,5 (1,3–1,8) | ||
| 600 | 1,4 (1,2–1,6) |
Нежелательные эффекты
Как отмечают авторы, в целом антиконвульсанты переносились пациентами удовлетворительно. Нежелательные явления зарегистрированы у 80% пациентов, принимавших антиконвульсанты, и у 70% — при приеме плацебо.
Небольшое, но достоверное повышение риска нежелательных явлений отмечено для габапентина (≥1200 мг/сут), прегабалина (300 и 600 мг/сут) и топирамата (25–400 мг/сут). Лишь у карбамазепина риск нежелательных явлений был намного выше, чем у плацебо (ОР 2,4; 95% ДИ 1,9–3,1).
Что касается тяжелых нежелательных явлений, достоверное увеличение их количества отмечено только для окскарбазепина в дозе 600–1800 мг/сут (ОР 3,7; 95% ДИ 1,5–9,2).
Выводы
По мнению авторов, габапентин и прегабалин обладают хорошим качеством доказательств эффективности в отношении редукции боли при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии. Кроме того, прегабалин демонстрирует эффективность также при центральной нейропатической боли и фибромиалгии. Количество пациентов, которых необходимо пролечить этими препаратами для достижения одного дополнительного случая редукции боли на ≥50% в сравнении с плацебо (number needed to treat), находилось в пределах 4–10. Как отмечают исследователи, несмотря на то что снижения интенсивности боли на ≥50% при указанном лечении можно достичь у небольшого числа пациентов, такая редукция боли связана со значительным улучшением качества жизни.
- Wiffen P. J., Derry S., Moore R.A. et al. (2013) Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia — an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11: CD010567.
Виталий Безшейко
