Показатели неконтролируемой артериальной гипертензии (АГ) среди населения продолжают расти, несмотря на современные терапевтические подходы, основанные на данных доказательной медицины. Согласно основному месседжу научного информационного выпуска Американской кардиологической ассоциации (АНА), Американской коллегии кардиологов (АСС) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention — CDC), в борьбе с АГ — смертельной угрозой современности — эффективными могут быть лишь совместные усилия и подходы.
Подготовленный документ не является долгожданной 8-й версией Рекомендаций Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Joint National Commission on Prevention, Evaluation, and Treatment of Hypertension — JNC) (http://www.umj.com.ua/article/68269) — JNC-8, вместе с тем, практикующие врачи получили определенную методическую помощь по тактике ведения пациентов с АГ.
В документе, подготовленном совместными усилиями экспертов трех организаций, авторы предлагают разработать алгоритмы лечения АГ, основанные на данных доказательной медицины, равно как и подходы по модификации образа жизни, необходимой для эффективного контроля артериального давления (АД).
Цель научного информационного выпуска AHA/ACC/CDC — дополнить и поддержать клинические руководства, инструменты практикующих врачей и здравоохранения в целом для повышения качества лечения больных АГ и достижения эффективного контроля АД. Документ опубликован 15 ноября 2013 г. в журнале «Hypertension».
Необходимость профилактики развития кардиальной патологии и мозгового инсульта побуждает к более основательным усилиям, направленным на повышение степени осведомленности населения о своем АД, необходимость эффективного лечения АГ и контроля АД в сочетании с воздействием на другие факторы кардиоваскулярного риска.
Как сообщалось ранее (http://www.umj.com.ua/article/68269), на прошлой неделе в США представлены 4 новые руководства по предупреждению развития кардиоваскулярных заболеваний, подготовленные Национальным институтом сердца, легких и крови США (National Heart, Lung, and Blood Institute) в тесном партнерстве с ACC и AHA.
Рекомендации AHA/ACC/CDC по АГ
Документ AHA/ACC/CDC акцентирует внимание на необходимости широкомасштабных усилий, направленных на повышение осведомленности населения в отношении уровня своего АД, повышение степени охвата пациентов с АГ антигипертензивным лечением и эффективности антигипертензивной терапии. Авторы призывают к командным подходам к лечению АГ с целью снижения смертности от кардиоваскулярных заболеваний и мозгового инсульта в США к 2020 г. на 20%. Инициатива «Million Hearts» («Миллион Сердец»), возглавленная CDC и основными провайдерами медицинского страхования в США, намерена предупредить развитие 1 млн случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта к 2017 г.
В информационном выпуске AHA/ACC/CDC по АГ рекомендуют целевые уровни АД <139/89 мм рт. ст. Для достижения поставленных целей авторы подчеркивают необходимость соблюдения алгоритмов лечения, основанных на клинических рекомендациях и обеспечивающих эффективный контроль АД у широких слоев населения.
Рекомендованы мероприятия по модификации образа жизни и рассмотрение в качестве стартовой терапии тиазидных диуретиков для АГ 1-й степени (систолическое АД (САД) — 140–159 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) — 90–99 мм рт. ст.). Для пациентов с АГ 2-й степени (САД >160 мм рт. ст. или ДАД >100 мм рт. ст.) рекомендуют комбинированную терапию — тиазидный диуретик в сочетании с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или блокатором рецепторов ангиотензина ІІ или антагонистом кальция.
При отсутствии эффекта рекомендовано повышение дозы применяемых препаратов и/или назначение дополнительного антигипертензивного препарата другого класса. При отсутствии эффекта лечащему врачу следует уточнить соблюдение пациентом назначенной схемы лечения, запросить регистрацию значений АД при домашнем мониторировании или рассмотреть вторичные причины развития АГ. В случае резистентной АГ следует рассмотреть необходимость направления больного к узкопрофильному специалисту по АГ.
Вместе с тем авторы декларируют приемлемость любых протоколов антигипертензивного лечения, основанных на данных доказательной медицины, и призывают лечебно-диагностические центры разрабатывать локальные протоколы лечения на научной основе. В рекомендациях также указано, что в настоящее время различными медицинскими организациями разработано множество эффективных алгоритмов лечения, как, например, в медицинской системе «Veterans Affairs», чьи протоколы лечения доступны в онлайн-режиме.
AHA/ACC/CDC акцентируют внимание на основных принципах создания эффективных алгоритмов лечения АГ:
- практичность и удобство при доработке и усовершенствовании;
- учет стоимости диагностики, мониторинговых процедур и лечения;
- возможность реализации командного принципа на уровне провайдеров медицинской помощи.
Важным моментом является утверждение, что алгоритмы не следует использовать для конфронтации с наилучшим клиническим опытом практикующих врачей.
Алгоритмы и протоколы — не панацея
В комментариях к вышедшему документу ведущие специалисты США отмечают, что проблема АГ — единственная область медицины, которой так откровенно пренебрегали. В США около ⅓ населения имеют повышенный уровень АД. Из них у 36 млн взрослых отсутствует эффективный контроль АД, 40% из них не осведомлены о своем АД. По меньшей мере, 16 млн жителей США принимают антигипертензивные препараты, однако не достигают целевых уровней АД.
Однако самой удручающей статистикой — и поэтому требующей особого клинического фокуса — является, по мнению экспертов, тот факт, что около 75% пациентов с неконтролируемой АГ — 26 млн человек — посещают лечащих врачей, по меньшей мере, 2 раза в год. Возможность начать своевременное антигипертензивное лечение и улучшить его качество теряется в самой системе здравоохранения, результатом таких упущений являются случаи развития предотвратимых инфарктов миокарда, мозговых инсультов, почечной и сердечной недостаточности.
Эксперты убеждены, что в высокоэффективной системе здравоохранения достигают 80–90% контроля АД у пациентов с АГ. В высшей степени важно использовать информационные медицинские технологии с целью выявления пациентов, требующих повышенного внимания, а также создать в здравоохранении системные цели и ежемесячно повышать квалификацию медицинских работников в данной области. Установлено, что в системах здравоохранения с ежемесячным анализом достигнутых результатов возможно достижение повышения эффективности мероприятий в борьбе с АГ в течение 1 года, в то время как системы с графиком ежегодного анализа показателей могут рассчитывать на успех лишь в течение 10 лет.
По мнению авторов, секрет решения проблемы достаточно прост — следует лишь применять схемы лечения, основанные на данных доказательной медицины. Вместе с тем ученые отмечают, что такие алгоритмы лечения сами по себе не станут «магической пулей», кроме того, медикаментозное лечение ультимативно должно сопровождаться изменениями образа жизни пациентов с АГ. Основной акцент следует перенести на широкомасштабную популяционную стратегию по снижению потребления поваренной соли, профилактике ожирения, повышению уровня физической активности населения — указанные усилия будут способствовать снижению АД в масштабах популяции. Залог успеха также — в повышении доступности первичной медицинской помощи, уровня осведомленности населения о своем АД и наличии факторов кардиоваскулярного риска.
- American Heart Association (2013) Team-based approaches needed to fight high blood pressure. ScienceDaily, November 15 (www.sciencedaily.com/releases/2013/11/131115094904.htm).
- Go A.S., Bauman M.A., King S.M.C. et al. (2013) An effective approach to high blood pressure control. A Science Advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. J. Am. Coll. Cardiol., November 15 [Epub аhead of print].
- O’Riordan M. (2013) AHA/ACC/CDC Issue ‘Science Advisory’ on Treating BP. Medscape, November 15 (www.medscape.com/viewarticle/814442).
Ольга Федорова
