Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology — ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association — AHA) 12 ноября 2013 г. опубликовали онлайн новые клинические практические рекомендации по лечению гиперхолестеринемии. Рекомендации определяют терапевтическую тактику контроля липидного обмена у пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний вследствие атеросклероза или уплотнения и стенозирования артерий, являющихся причиной развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
Новое клиническое руководство определяет 4 основные группы пациентов, у которых применение холестеринснижающих препаратов класса ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазы), или статинов, прогностически является наиболее эффективным с точки зрения профилактики развития инфаркта миокарда или мозгового инсульта. Рекомендации также подчеркивают важность модификации образа жизни для профилактики гиперхолестеринемии и эффективного контроля уровня холестерина крови.
По мнению авторов, новые рекомендации используют наиболее достоверные научные данные доказательной медицины для формирования эффективных терапевтических подходов в лечении пациентов, предполагающих достижение наилучших клинических исходов. Глава рабочей группы по подготовке нового руководства, профессор Медицинской школы Файнберга Северозападного университета (Northwestern University Feinberg School of Medicine), доктор Нейл Стоун (Neil J. Stone) отмечает, что новые рекомендации представляют собой принципиально новую концепцию в сравнении с предыдущим руководством, поскольку в них отсутствует фокус на достижение конкретного целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — так называемого плохого холестерина, — хотя критерии оптимального уровня ЛПНП остались без изменений. Основным отличием новых рекомендаций является установка на определение групп пациентов с наиболее высокой прогностической эффективностью липидстабилизирующей терапии.
Новое американское руководство рекомендует применение умеренной или интенсивной статинотерапии у следующих групп пациентов:
- с диагностированными кардиоваскулярными заболеваниями;
- с повышенным уровнем ЛПНП: ≥4,9 ммоль/л;
- с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 45–75 лет;
- с установленным показателем 10-летнего риска развития кардиоваскулярных событий ≥7,5% в возрасте 45–75 лет (формула расчета 10-летнего кардиоваскулярного риска приведена в рекомендациях).
С точки зрения клинической практики врачам предлагают в большей степени использовать инструменты оценки риска для определения группы пациентов с ожидаемо наилучшими клиническими результатами от проведения статинотерапии, чем фокусироваться лишь на оценке уровня холестерина в крови и его фракций для определения целевой группы больных для применения липидстабилизирующих медикаментов.
Основной ожидаемый эффект новых рекомендаций — большее количество больных, получающих статинотерапию, которым она наиболее показана, и меньшее количество пациентов, получающих статины, которым данные медикаменты не показаны. Авторы также надеются, что, благодаря новому руководству, доктора в большей степени будут склонны к применению статинов в более высоких дозах для достижения наилучших клинических результатов.
Рекомендации подготовлены группой экспертов на базе проведенного анализа результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований. Мотивацией для создания нового руководства послужил существенный рост заболеваемости кардиоваскулярной патологией — основной причины смертности и инвалидности в США в настоящее время. Основное внимание рабочей группы было направлено на применение статинов в контексте тщательно проведенного анализа эффективности других холестеринснижающих лекарственных препаратов.
Статины были выбраны вследствие преимуществ эффективности и безопасности их применения в сравнении с другими классами препаратов. Однако для представителей других классов холестеринснижающих препаратов также остается место в клинической практике — например у пациентов с выраженными побочными эффектами, возникающими на фоне приема статинов.
В докладе также акцентируют внимание на важности модификации образа жизни в обеспечении контроля уровня холестерина крови и профилактики кардиоваскулярной патологии. В документе подчеркивают, что здоровый образ жизни — краеугольный камень нормализации липидного обмена в организме человека.
Это особенно важно для людей молодого возраста, поскольку своевременные меры по профилактике гиперхолестеринемии в более поздний период жизни — самый необходимый и наиболее эффективный шаг на пути к сохранению кардиоваскулярного здоровья. В то же время при наличии признаков атеросклероза одна лишь модификация образа жизни вряд ли будет достаточно эффективной для предупреждения развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта или кардиоваскулярной смерти — в данном случае применение статинов является необходимым компонентом терапии.
Рекомендации предлагают также рекомендуемую интенсивность проведения статинотерапии для разных групп пациентов. Вместо подхода «чем ниже, тем лучше», часто используемого практическими врачами при применении статинов в комбинации с холестеринснижающими препаратами других классов, эксперты рекомендуют сосредоточить усилия клиницистов на нормализации образа жизни пациентов с применением высокодозовой статинотерапии, устраняя, таким образом, необходимость в дополнительных лекарственных препаратах.
В течение последних лет все внимание клиницистов было направлено на нормализацию уровня ЛПНП. Новые рекомендации не опровергают данные подходы, а всего лишь подчеркивают значимость способов достижения поставленной цели. На основании детального анализа эффективности всех существующих в клинической практике методов и подходов, наиболее эффективной тактикой признано соблюдение здорового образа жизни и проведение статинотерапии. Данные подходы обеспечивают наиболее существенное снижение риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у пациента в ближайшие 10 лет.
Предполагают, что новое руководство будет служить практикующим врачам в качестве отправной точки, поскольку у ряда пациентов, не подпадающих под критерии ни одной из названных 4 групп, статинотерапия также может способствовать улучшению клинических исходов. В каждом случае решение следует принимать, исходя из конкретной клинической ситуации.
Полный текст рекомендаций «2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults» будет опубликован в следующих печатных выпусках «Journal of the American College of Cardiology» и «Circulation». В настоящее время он доступен на сайтах ACC (http://content.onlinejacc.org/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.11.002) и AHA (http://circ.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a).
- American College of Cardiology (2013) New guideline for management of blood cholesterol: Focuses on lifestyle, statin therapy for patients who most benefit. ScienceDaily, November 13 (www.sciencedaily.com/releases/2013/11/131112163210.htm).
- Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H. et al. (2013) 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J. Am. Coll. Cardiol., November 13 [Epub ahead of print].
Ольга Федорова
