Усиление выраженности симптомов тревоги, ажитации и раздражительности в начальный период приема антидепрессантов считают достаточно распространенным явлением, особенно при лечении тревожных расстройств. Часто этот феномен представляют в качестве объяснения неэффективности раннего периода терапии, а также предмета особой настороженности при применении антидепрессантов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Вместе с тем убедительных данных для таких выводов явно недостаточно.
В систематическом обзоре по данным 107 научных публикаций, проведенном в 2009 г. учеными отделения психофармакологии Бристольского университета (University of Bristol), Великобритания, установлено, что достоверные сведения об устойчивой частоте возникновения указанного явления при применении СИОЗС в сравнении с трициклическими антидепрессантами отсутствуют, равно как и о большей частоте усиления симптомов тревоги при лечении именно тревожных расстройств. Частота этого явления, согласно данным публикаций, варьировала в пределах 4–65%. Общепринятая тактика в отношении данного синдрома, по данным обзора, включала более медленное титрование дозы антидепрессантов и дополнительный прием препаратов класса бензодиазепинов. Убедительных данных об эффективности этой терапевтической тактики не выявлено. Получены противоречивые результаты в отношении оценки данного синдрома в качестве предиктора ответа на терапию и эффективности дальнейшего лечения. Таким образом, синдром повышенной тревожности в инициальный период терапии антидепрессантами остается не до конца изучен.
В ретроспективном когортном исследовании ученых Медицинского центра Университета Дюка (Duke University Medical Center), Северная Каролина, Дарем, США, проведенном в 2011 г., установлено, что лишь около 3% пациентов проявляют симптомы клинически значимой тревоги в течение 12 нед инициального периода терапии антидепрессантами. Выявлено также, что к проявлению указанной симптоматики более склонны женщины, а также пациенты в возрасте <65 лет.
Рекомендации клиницистам в отношении наиболее оптимальных терапевтических подходов при решении данной проблемы изложены ассоциированным профессором фармацевтической практики Гаттонского фармацевтического колледжа при Университете Восточного Теннеси (Gatton College of Pharmacy, East Tennessee State University), Теннесси, США, доктором Сарой Мелтон (Sarah T. Melton).
В качестве препаратов первой линии при терапии депрессивных и тревожных расстройств чаще всего применяют СИОЗС или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Лечение с применением препаратов указанных классов может занять до 4 нед, прежде чем в состоянии больного наступит клиническое улучшение. В период, предшествующий достижению терапевтического эффекта, могут проявиться симптомы усиления тревоги. Такое усиление тревожной симптоматики носит название синдрома инициальной тревоги, его часто приводят в качестве причины раннего прекращения терапии. Как указано выше, стандартизованные подходы к лечению данного синдрома отсутствуют, вследствие чего отмечается недостаточное количество достоверных данных в отношении эффективности той или иной терапевтической стратегии.
Повышение уровня тревоги и ухудшение общего психического состояния может способствовать усилению суицидальных мыслей и поведения. В исследовании, в котором у пациентов изучали уровень тревоги после однократного применения циталопрама, выявлено, что применение препарата может усиливать выраженность имеющегося тревожного расстройства, но не оказывает анксиогенного эффекта у пациентов с исходным отсутствием тревожных расстройств. В исследовании с участием пациентов с депрессивными расстройствами, при лечении которых применяли СИОЗС, установлено, что повышение тревожности в инициальный период терапии регистрировали в 15% случаев.
Терапия синдрома инициальной тревоги может вызывать определенные сложности, однако существуют определенные подходы, облегчающие врачу задачу по предупреждению его развития или минимизации клинической выраженности данной нежелательной симптоматики.
У пациентов с тревожными расстройствами, особенно с паническими атаками, следует начинать лечение с низких доз антидепрессантов, повышая дозы в соответствии с клинической переносимостью пациентом. Пациенты с паническими атаками очень чувствительны к анксиогенному влиянию антидепрессантных препаратов, однако выраженность синдрома инициальной тревоги может быть минимизирована путем применения инициальных доз препаратов, составляющих 25–50% нормальной стартовой дозы для лечения при депрессии. Данный подход приемлем для большинства пациентов. Суточные дозы, применяемые в терапии тревожных расстройств, часто несколько выше таковых при лечении депрессии, особенно, в случае обсессивно-компульсивных расстройств. Дозы следует титровать медленно — в течение нескольких недель, до достижения терапевтического эффекта.
С целью быстрого купирования симптомов повышенной тревожности можно одновременно применять препараты бензодиазепинового ряда, например клоназепама или лоразепама. Быстрое наступление анксиолитического эффекта позволяет рассматривать препараты данного класса в качестве оптимального варианта для минимизации выраженности синдрома инициальной тревоги. Ограничения в отношении их применения включают минимальное позитивное воздействие на депрессивное состояние пациентов, негативное воздействие на когнитивные функции и высокий риск развития лекарственной зависимости. Пациентам с анамнезом алкогольной зависимости бензодиазепиновые препараты назначать не следует.
Препараты бензодиазепинового ряда следует применять в течение первых 2–3 нед терапии антидепрессантами у пациентов, состояние которых требует быстрого купирования симптомов тревоги до наступления терапевтического эффекта антидепрессантов. Пациентов, которым назначают бензодиазепины, следует информировать о лимитированном курсе лечения данными препаратами и необходимости его прекращения после первых 2–3 нед лечения.
Применение блокаторов β-адренорецепторов может обеспечивать некоторое уменьшение выраженности симптомов тревоги, индуцированной приемом антидепрессантов. Имеются данные о снижении уровня тревоги и беспокойства при дополнительном применении пропранолола у пациентов, получающих флуоксетин.
В симптоматической терапии при симптомах тревоги можно также применять препарат гидроксизин — блокатор H1-гистаминовых рецепторов. Данный препарат не обладает риском развития лекарственной зависимости, однако его седативный эффект значительно более выражен в сравнении с бензодиазепиновыми препаратами. Вследствие антихолинергических побочных эффектов гидроксизин не следует применять у пациентов пожилого возраста. Доказательная база об его эффективности при применении у пациентов с синдромом инициальной тревоги на фоне лечения антидепрессантами недостаточна, данный препарат показан для лечения при генерализованных тревожных расстройствах, однако его достаточно часто назначают на первичном уровне медицинской помощи для купирования острых симптомов тревоги.
Титрование доз антидепрессантов и применение адъювантных препаратов являются приемлемыми и эффективными методами предупреждения развития и/или купирования синдрома инициальной тревоги, ассоциированной с началом антидепрессантной терапии.
Пациенты и врачи-клиницисты должны быть осведомлены о симптомах и признаках синдрома инициальной тревоги перед началом терапии с применением антидепрессантов. Лечащему врачу следует тщательно наблюдать больного в начальный период лечения с целью своевременного выявления усиления симптомов тревоги и принятия адекватных мер по их устранению или минимизации, а также недопущения прекращения антидепрессантной терапии.
- Bandelow B., Sher L., Bunevicius R. et al. (2012) WFSBP Task Force on Mental Disorders in Primary Care; WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int. J. Psychiatry Clin. Pract., 16(2): 77–84.
- Dunlop B.W., Davis P.G. (2008) Combination treatment with benzodiazepines and SSRIs for comorbid anxiety and depression: a review. Prim. Care Companion J. Clin. Psychiatry, 10(3): 222–228.
- Gollan J.K., Fava M., Kurian B. et al. (2012) What are the clinical implications of new onset or worsening anxiety during the first two weeks of SSRI treatment for depression? Depress. Anxiety, 29(2): 94–101.
- Grillon C., Levenson J., Pine D.S. (2007). Neuropsychopharmacology, 32(1): 225–231.
- Li Z., Pfeiffer P.N., Hoggatt K.J. et al. (2011) Emergent anxiety after antidepressant initiation: a retrospective cohort study of Veterans Affairs Health System patients with depression. Clin. Ther., 33(12): 1985–1992.e1.
- Lipinski J.F. Jr, Mallya G., Zimmerman P., Pope H.G. Jr. (1989) Fluoxetine-induced akathisia: clinical and theoretical implications. J. Clin. Psychiatry, 50(9): 339–342.
- Melton S.T. (2013) How should antidepressant-associated anxiety be managed? Medscape, November 05 (www.medscape.com/viewarticle/813489).
- Sinclair L.I., Christmas D.M., Hood S.D. et al. (2009) Antidepressant-induced jitteriness/anxiety syndrome: systematic review. Br. J. Psychiatry, 194(6): 483–490.
Ольга Федорова
