Практическая медицина начинается с анализа проблемы.
Бурное развитие кардиологии в последние два десятилетия, которые, по мнению многих экспертов, можно назвать золотым веком инноваций, призывает более трезво оценить реальное положение дел в данной области медицины. Объективная оценка прежних и нынешних достижений необходима для дальнейшего прогресса кардиологии. В статье изложен обзор наиболее острых проблем кардиологии с точки зрения кардиолога-электрофизиолога Луисвилльской кардиологической группы (Louisville Cardiology Group), Кентукки, США, доктора Джона Мандролы (John Mandrola).
Прежние достижения:
- инфаркт миокарда, благодаря имплементации новых терапевтических методик, перестал быть смертным приговором для пациента, трансформировавшись в еще одну рутинную задачу для клинических кардиологов;
- разработаны лекарственные препараты (в настоящее время доступные в недорогих генерических вариантах), способные замедлить прогрессирование сердечной недостаточности;
- применение методов катетерной абляции демонстрирует клиническую эффективность в терапии большинства видов сердечных аритмий;
- клинически обоснованное применение имплантируемых дефибрилляторов способствует увеличению продолжительности качественно прожитых лет жизни.
Эти и другие крупные научные разработки, подтвержденные во многочисленных клинических исследованиях, укрепили роль кардиологии в качестве лидера медицинской науки. Указанные достижения отражают замечательный период развития данной области медицины, наполненный изучением и освоением новых клинических практик.
Текущее положение дел — резкий контраст в сравнении с предыдущим периодом
«Где же сенсационные открытия и разработки, меняющие правила игры?», — вопрошают ведущие эксперты-кардиологи. Возможно, настоящий период — нормальный период достижения «плато» в процессе развития, поскольку ничто не прогрессирует постоянно с одинаковой скоростью. В бизнесе инновационные компании проходят фазу быстрого роста, на смену которой приходит фаза замедления развития. Примерами могут служить такие компании хрестоматийного успеха в бизнесе, как «Microsof», «Google» и «Apple» — для них всех характерен переход от экспоненциального роста к инкрементальному (с минимальным пошаговым приростом).
Именно в таком состоянии болезненного инкрементального роста находится современная кардиология.
Ниже приведены красноречивые индикаторы такого состояния.
Стентирование: применение различных вариантов новейших элютинг-стентов предлагает лишь незначительное снижение риска развития рестеноза или тромбоза. Аналогичная ситуация складывается с внедрением в практику биорезорбтивных стентов. В данном направлении инкрементальный прирост улучшения клинических исходов (для которого придумали забавный термин «не уступающий по эффективности») настолько скромен, что компании-производители воздерживаются от представления данных стентов в специфическом регуляторном пространстве США. Вместе с тем суть проблемы состоит не в особенностях регуляторной экспертизы, а в научном, или даже фундаментальном аспекте. В частности разрушение атеросклеротической бляшки в просвете сосуда не имеет ничего общего с воздействием на патофизиологию атеросклероза. Ключевым фактором в терапии атеросклероза должно быть не более качественное разрушение атеросклеротической бляшки, а возможность выявлять и модифицировать нестабильные атеросклеротические бляшки.
Медикаментозная терапия: 4 класса лекарственных препаратов, снижающих смертность от кардиоваскулярных заболеваний, так длительно применяются в клинической практике, что ежемесячные расходы на их приобретение в настоящее время составляют около 4 дол. США для одного пациента. После назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов β-адренорецепторов, статинов и дезагрегантов доктор вряд ли может назначить большое количество каких-либо других препаратов. И это вовсе не проблема лекарственных биохимических взаимодействий — это проблема попыток нейтрализации последствий нездорового образа жизни путем применения значительного количества сложных химических соединений. Наиболее красноречивый пример — разработка нестатиновых липидстабилизирующих препаратов. Второй пример — заменители натуральных пищевых продуктов. Когда представляют данные о большей пользе употребления рыбных таблеток в сравнении с натуральной рыбой, возникает настойчивое желание изменить такую пессимистическую доказательную базу. Проблемой новых лекарственных препаратов является то, что подбор новых активных химических соединений противопоставляют преимуществам здоровой пищи, достаточного уровня физической активности, здорового сна и позитивного отношения к жизни.
Ренальная денервация: концепция ренальной денервации нуждается в тайм-ауте. Компании-разработчики соответствующего медицинского оснащения промотируют идею предоставления пациентам с заболеванием, требующим изменения образа жизни, более легкого пути решения проблемы. Однако идея о том, что введение катетера в почечную артерию и разрушение почечных нервов может стать методом коррекции нездоровых привычек и диетических излишек на протяжении жизни пациента, прямо соответствует психологии «бесплатных обедов». Действительно, существует категория пациентов с артериальной гипертензией, соблюдающих здоровый образ жизни и рефрактерных к антигипертензивным препаратам, однако их количество крайне незначительно. Контроль артериального давления именно у такой группы больных — реальная проблема, требующая разрешения в современной кардиологии.
Перкутанная хирургическая коррекция аортального клапана: данная технология вызывает множество вопросов. Если проанализировать методику всесторонне, то картина доставки пациентов пожилого возраста в отделение интервенционной кардиологии, введение через бедренную вену громоздкого жесткого устройства и последующее разрушение аортального клапана с установкой клапанного протеза не выглядит впечатляюще инновационной. Технологии клипирования митрального клапана представляют собой похожую проблему. Если хрупкость состояния пациента пожилого возраста не позволяет проводить стандартное кардиохирургическое вмешательство, насколько клинически значимо для больного в данном состоянии устранение митральной регургитации? Больные с клапанными дефектами в пожилом возрасте от врачей-кардиологов ждут, прежде всего, внимания и разумного подхода к лечению. Кардиологам следует отвлечься от мониторов эхокардиографов и обратить свои взоры на пациента, которому предстоит такая непростая процедура. Клиницисты в своих попытках гиперинтенсивного лечения больных пожилого возраста часто выглядят непрофессионально.
Электрофизиологическая стагнация: не только общая и интервенционная кардиология не могут сойти с наезженной колеи. Последним из созданных антиаритмических лекарственных препаратов был дронедарон, одобренный к применению Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (U.S. Food Drug Administration) в 2009 г. (несомненно, в сравнении с этим применение перкутанной клапанной пластики выглядит убедительной инновацией).
Приборы для кардиальной ресинхронизации (cardiac resynchronization therapy) в действительности постоянно усовершенствуются, однако в настоящий момент совершенно очевидно, что определяющим моментом является отбор больных — и количество пациентов, соответствующих его критериям, значительно меньше ожидаемого. Возможно, наибольшим разочарованием в кардиоэлектрофизиологии является лечение больных с фибрилляцией предсердий. Кардиологи выполняют >50 точечных абляций в левом предсердии с целью электрической изоляции легочной вены, однако, несмотря на сотни операций, годы клинического опыта и технологии картирования, до настоящего времени кардиохирургам не удается обеспечить необходимую изоляцию легочной вены в ходе катетерной абляции. Вместе с тем общепринятым критерием успеха радиочастотной катерной абляции считают полную электрическую изоляцию всех легочных вен. Однако не это самое худшее, а то, что при данном методе лечения пациентов с фибрилляцией предсердий кардиологи даже не знают, в правильном ли участке миокарда они выполняют абляцию.
Как написал 30 октября 2013 г. в своем блоге кардиолог Джеймс Бекерман (James Beckerman): «Мы чересчур увлеклись возможностями высоких технологий, настало время с таким же захватывающим рвением обратиться к изменению образа жизни пациентов».
- Mandrola J. (2013) Progress in Cardiology? A Sober Second Look. Medscape, October 30 (www.medscape.com/viewarticle/813477).
Ольга Федорова
