Как известно, рекомендации по физической активности и упражнениям присутствуют в руководствах по лечению и профилактике различных патологических состояний. Особую роль физические упражнения играют в реабилитации постинсультных больных.
Кокрановская группа по инсульту во главе с доктором Дэвидом Саундерсом (David Saunders) продолжила публикацию серии обзоров по оценке эффективности физических упражнений для реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Как и в прошлых работах, в данном обновленном систематическом обзоре изучали эффект фитнес-тренировок и упражнений, не приводящих к заметной усталости. Основной акцент в вошедших в обзор работах делали на повышении кардиореспираторной тренированности (повышение максимального потребления кислорода) и увеличении мышечной силы для отдельных групп мышц.
Основными конечными точками были смерть от всех причин, зависимость от посторонней помощи, потеря трудоспособности. Также в качестве вторичных конечных точек оценивали физическое функционирование, мобильность, качество жизни, настроение, побочные эффекты, физическую тренированность, кардиоваскулярные факторы риска.
Всего в обзор вошли 45 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в том числе 13 новых научных работ, не входивших в предыдущую версию систематического обзора, опубликованного в 2011 г. В 22 РКИ оценивали эффективность кардиореспираторного фитнеса, включая круговые тренировки, велоэргометрию, ходьбу на тредмиле, тренировки в воде. В 8 РКИ изучали влияние упражнений на укрепление мышц верхних и нижних конечностей. В остальных 15 работах использовали смешанные программы тренировок. В большинстве работ принимали участие амбулаторные пациенты в хронической постинсультной фазе (давность инсульта ≥1 мес).
Данные о летальных исходах предоставили лишь в 2 РКИ со смешанными программами тренировок в качестве активной реабилитации. Всего зарегистрировано 9 смертей, достоверных различий по сравнению с контролем относительно риска (ОР)смерти на протяжении экспериментального периода и последующего периода наблюдения не выявлено (ОР 0,19; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,01–4,08; р=0,29 и ОР 0,27; 95% ДИ 0,06–1,11; р=0,07 соответственно).
Кардиореспираторные тренировки
Кардиореспираторные тренировки не оказали существенного влияния на количество набранных баллов по шкале функциональной независимости (Functional Independence Measure) после проведенной реабилитации в сравнении со стандартной помощью (стандартизированная разница средних (РС) 0,21; 95% ДИ –0,10…0,52; р=0,18).
Этот вид помощи способствовал небольшому, но достоверному улучшению подвижности пациентов, измеренному при помощи индекса подвижности Ривермида (Rivermead Mobility Index) (РС 1,56; 95% ДИ 0,20–2,92).
Кардиореспираторные тренировки не имели достоверных эффектов в отношении набранных баллов по шкале физической активности и утраты трудоспособности (Physical Activity and Disability) (РС 16,90; 95% ДИ –15,15…48,95; р=0,3).
После экспериментального периода в рассматриваемых работах исследователи вели последующее наблюдение пациентов (follow-up). Обследование пациентов по окончанию периода наблюдения не продемонстрировало достоверных различий с группами стандартной помощи ни по одному из вышеуказанных показателей.
Смешанные тренировки
Смешанные тренировки не оказали значимого влияния на количество баллов по шкале каждодневной активности (Activities of Daily Living), которая оценивает степень ограничений пациента в выполнении рутинных домашних процедур (приготовление пищи, одевание и др.), в сравнении со стандартной помощью (РС 0,83; 95% ДИ –0,51…2,17; р=0,22).
Это же касается и индекса Бартеля (Barthel index), измеряющего степень зависимости пациента от посторонней помощи (РС 2,65; 95% –0,95…6,25; р=0,15) и набранных баллов по расширенной шкале каждодневной активности (РС –0,20; 95% –1,08…0,68; р=0,66).
Однако смешанные тренировки оказали значимое влияние на улучшение подвижности пациента согласно результатам измерения индекса подвижности Ривермида (РС 0,48; 95% 0,05–0,91; р=0,03).
Обследование, проведенное по указанным шкалам после окончания периода наблюдения, также продемонстрировало достоверное улучшение в группах с использованием смешанных тренировок лишь по индексу подвижности (РС 0,39; 95% ДИ 0,04–0,73; р=0,03).
Оценку основных конечных точек для тренировок, направленных на укрепление мышц, провести не удалось в связи с тем, что в РКИ, изучавших этот вид реабилитации, не использовали валидные шкалы или не измеряли эти показатели.
После анализа вторичных конечных точек авторы сделали следующие выводы:
- существуют определенные доказательства того, что кардиореспираторные тренировки повышают максимальное потребление кислорода;
- существуют четкие доказательства того, что кардиореспираторные тренировки улучшают скорость ходьбы и ее дальность, а также снижают потребность в посторонней помощи;
- существуют определенные доказательства того, что смешанные тренировки улучшают скорость ходьбы и ее дальность;
- существуют предпосылки для того, что эффект от тренировок может быть большим при их специфичности и направленности на конкретную задачу;
- существует ограниченное количество данных, указывающих на безопасность изучаемых видов тренировок;
- существуют определенные доказательства того, что все изучаемые виды физических тренировок могут снижать степень потери трудоспособности посредством повышения подвижности.
По мнению исследователей кардиореспираторные и смешанные тренировки являются эффективными в повышении скорости ходьбы и ее дальности у пациентов, перенесших инсульт. Улучшения в выносливости, подвижности и физическом функционировании связаны, главным образом, с выполнением упражнений, направленных на конкретную задачу. На основе этих и других данных в мире разрабатываются специальные программы для физических тренировок для постинсультных пациентов, включая программу упражнений «Exercise and Fitness Training after Stroke Instructor course», разрабатываемую в Великобритании, и канадские рекомендации по аэробным упражнениям «Aerobic Exercise Recommendations to Optimize Best Practices in Care after Stroke (AEROBICS)».
Saunders D.H., Sanderson M., Brazzelli M. et al. (2013) Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10: CD003316.
Виталий Безшейко
