Как известно, среди лиц с психическими расстройствами злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) является распространенной проблемой. Так, по данным эпидемиологического исследования «ECA», проведенного в США, распространенность аддиктивных расстройств среди пациентов с психическими расстройствами на протяжении жизни составляет 29%, что соответствует повышению риска в 2,7 раза в сравнении с общей популяцией.
В обновленном обзоре по этой проблеме Кокрановская группа по шизофрении сконцентрировала свое внимание на оценке эффективности психосоциальных интервенций у лиц с психозом. Оценивали те интервенции, которые часто применяются среди аддиктивных пациентов в общей популяции, включая 12-шаговую программу и группы анонимных алкоголиков, мотивационное интервьюирование, семейное психообразование, индивидуальную и групповую когнитивно-бихевиоральную терапию (КБТ), тренинги навыков.
Помощь пациентам в рассматриваемых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) разделили на несколько типов:
1. Длительные интервенции, включая интегративные и неинтегративные модели оказания помощи.
2. Индивидуальные (КБТ, мотивационное интервьюирование, оперантное обусловливание) и групповые подходы (тренинг социальных навыков).
3. Стандартная помощь.
В интегративных моделях помощь оказывала мультидисциплинарная команда специалистов с учетом стадии готовности пациента к переменам. Помощь в основном состояла из кризисных интервенций, тренинга домашних навыков, реабилитации, медицинского мониторинга, семейного психообразования. Основное отличие интегративной от неинтегративной модели заключалось в отсутствии координирования оказания помощи между различными специалистами в последней.
К индивидуальным подходам ученые включили КБТ, характерными особенностями которой был функциональный анализ употребления ПАВ, раскрытие причин употребления и последствий, а также тренировка навыков для выявления ситуаций, в которых пациент имеет наибольший риск употребления, и их избежание. Также КБТ концентрировалась на выявлении иррациональных убеждений в отношении употребления ПАВ и их оспаривании. К индивидуальным подходам также отнесли мотивационное интервьюирование, главной задачей которого являлось подталкивание пациента к переменам в отношении злоупотребления ПАВ, а также подвид поведенческой терапии — оперантное обусловливание, в котором при помощи позитивного или негативного подкрепления достигали определенных целей (снижение употребления, коррекция рискованного поведения). Также в ряде РКИ использовали тренинг социальных навыков в группе, который представлял собой развитие интерперсональных навыков для поддержания отношений с другими людьми, решения конфликтов и избежания употребления ПАВ, спровоцированного социальными ситуациями.
Что касается стандартной помощи, в рассматриваемых РКИ ее определение было различным. В основном этот вид помощи включал психообразование, семейную терапию или группы самопомощи, например группы анонимных алкоголиков.
Проведенный исследователями обзор баз данных позволил выявить 32 РКИ, из которых 22 работы уже включались ранее в подобный систематический обзор и еще 9 были новыми исследованиями.
Как показали результаты, использование интегративной модели оказания помощи не привело к достоверным изменениям в плане употребления ПАВ. В сравнении со стандартной помощью риск не находится в ремиссии и среднее количество набранных баллов по шкале терапии злоупотребления ПАВ (Substance Abuse Treatment Scale — SATS) для интегративной модели достоверно не различалось. Это же касается набранных баллов по шкалам социального функционирования и удовлетворенности жизнью. Риск досрочного прекращения терапии между группой активной терапии и контролем достоверно не различался.
Риск не находиться в ремиссии после лечения для неинтегративных моделей оказания помощи не удалось проанализировать в связи с недостатком данных. Что касается социального функционирования, достоверных различий по разным шкалам, определяющим этот показатель, в сравнении со стандартной помощью не выявили. Риск досрочного прекращения терапии между группами также достоверно не различался.
Сочетанное использование КБТ и мотивационного интервьюирования не привело к существенным изменениям в сравнении со стандартной помощью в отношении риска смерти на протяжении года наблюдения, риска не находиться в ремиссии после терапии, изменениям в набранных баллах в аддиктивных шкалах и PANSS (шкала негативных и позитивных симптомов при шизофрении). Среди всех измеряемых показателей достоверные различия в пользу активной терапии отмечали лишь в общем удовлетворении жизнью после 6 мес терапии (шкала BQOL, разница средних 0,58; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,00–1,16). Риск досрочного прекращения терапии после 3 мес был достоверно выше в группах КБТ + мотивационное интервьюирование в сравнении с контролем (относительный риск (ОР) 3,37; 95% ДИ 0,20–57,79), однако после 6 мес достоверных различий не выявили.
Статистически достоверных различий по указанным показателям не получено и при отдельном рассмотрении КБТ, ее сочетанием с психологической реабилитацией и отдельном рассмотрении мотивационного интервьюирования.
Что касается оперантного обусловливания, этот метод терапии был единственным, имевшим достоверные различия с контрольной группой по основным показателям. Так, достоверные различия в пользу этого метода выявили в отношении количества пациентов с позитивным тестом на наркотические вещества (ОР 0,34; 95% ДИ 0,17–0,68) и использовавших инъекционные наркотики после 3 мес терапии (ОР 0,57; 95% ДИ 0,42–0,77). Также отмечали сниженный риск рецидива в группе активной терапии в сравнении с контролем (ОР 0,21; 95% ДИ 0,05–0,93). Кроме того, среди пациентов из контрольной группы при сравнении с активной терапией отмечали достоверное повышение риска досрочного прекращения терапии на 51% (ОР 0,49; 95% ДИ 0,24–0,97).
В своих выводах авторы подчеркнули, что, основываясь на результатах, психосоциальные интервенции для терапии зависимости от ПАВ имеют слабую доказательную базу в отношении пациентов с психозом. Это же касается и широко внедряемой в США и Европе интегративной модели оказания помощи. Однако это не означает, что психосоциальные интервенции не могут помочь пациентам. По мнению авторов, использование только валидных и не адаптивных шкал и анализа по назначенному лечению в будущих работах может помочь избежать высокой гетерогенности данных и более объективно оценить эффективность психосоциальных интервенций.
Hunt G.E., Siegfried N., Morley K. et al. (2013) Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10: CD001088.
Regier D.A., Farmer M.E., Rae D.S. et al. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the epidemiologic catchment area (ECA) study. JAMA, 264(19): 2511–2518.
Виталий Безшейко
