Двойная антиагрегантная терапия является основным компонентом терапии при остром коронарном синдроме и классически состоит из комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокаторов P2Y12-рецепторов (например клопидогрела, прасугреля, тикагрелора) или ингибиторов гликопротеина ІІb/IIIa (например абсиксимаба, эптифибатида, тирофибана) до и во время проведения перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ). В период после проведения ПКВ АСК применяют в комбинации с блокаторами P2Y12-рецепторов с целью предупреждения развития рестеноза. Гиперчувствительность к АСК — существенная клиническая дилемма, поскольку данные о возможности проведения эффективной и безопасной антиагрегантной терапии без применения АСК на сегодня отсутствуют.
Проведение десенсибилизирующей терапии является одним из возможных вариантов решения проблемы, однако это может быть не всегда выполнимо вследствие ургентного характера кардиохирургических вмешательств или необходимости наблюдения больных в условиях отделения интенсивной терапии.
В обновленных Рекомендациях Фонда Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации 2012 г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без элевации сегмента ST (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Focused Update of the Guideline for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) рекомендовано применение в качестве монотерапии клопидогрела или прасугреля у пациентов с АСК-ассоциированной аллергией. Не рекомендовано комбинированное применение блокаторов P2Y12-рецепторов, поскольку отсутствуют данные, подтверждающие эффективность и безопасность применения данной лекарственной комбинации.
В Рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians) с целью проведения первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний при установке обычного металлического или элютинг-стента рекомендуют применение ингибитора фосфодиэстеразы цилостазола — 100 мг per os каждые 12 ч вместо АСК в суточной дозе 785–100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75 мг у пациентов с аллергией на данные препараты. Вместе с тем класс рекомендаций такого замещения оценен как невысокий вследствие недостатка данных о клинических исходах применения таких комбинаций антиагрегантов.
В Рекомендациях Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons) по проведению антиагрегантной терапии у пациентов с кардиологическими и некардиологическими хирургическими вмешательствами цилостазол рассматривают как аниагрегантный препарат, однако воздерживаются от каких-либо конкретных рекомендаций по его применению.
На сегодня имеются данные о применении цилостазола в качестве компонента тройной антиагрегантной терапии у пациентов после проведения ПКВ. Цилостазол противопоказан больным с сердечной недостаточностью, что существенно ограничивает его применение у пациентов с коронарными заболеваниями.
Гиперчувствительность к АСК или другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) обусловлена как иммунными процессами, так и фармакологическими эффектами. Реакции гиперчувствительности к АСК включают развитие АСК-зависимых респираторных заболеваний (например АСК-зависимой бронхиальной астмы), кожных реакций (высыпаний по типу крапивницы, ангионевротического отека) и системных реакций (анафилаксии). В зависимости от типа реакции может быть рассмотрен вопрос о проведении десенсибилизирующей терапии, за исключением пациентов, страдающих хронической идиопатической крапивницей.
При рассмотрении вопроса о применении альтернативной антиагрегантной терапии или проведении десенсибилизирующей терапии следует установить причину развития аллергической реакции на основании тщательного изучения истории болезни пациента.
Иммунные реакции подразумевают продукцию иммуноглобулинов Е (IgE) на применение определенного НПВП. Пациенты с IgE-опосредованной гиперчувствительностью склонны к развитию аллергических реакций после предварительного применения конкретного НПВП. Перекрестная реактивность в данном случае не развивается. Если аллергическая реакция имела место при приеме не АСК-содержащего НПВП, АСК можно применять без проведения предварительной десенсибилизации.
Фармакологические реакции индуцированы ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и имеют склонность к перекрестному реагированию в пределах класса НПВП, ингибирующих ЦОГ-1. У таких пациентов может развиться аллергическая реакция при первичном применении любого НПВП, у них также ожидаемым будет развитие реакции гиперчувствительности на применение АСК. В таких случаях следует рассмотреть возможность проведения десенсибилизирующей терапии.
R.R. Gollapudi и соавторы (2004) предложили детальный алгоритм определения, у кого из пациентов с коронарным заболеванием возможно применение АСК, а у кого следует проводить десенсибилизирующую терапию. Анализ проблемы гиперчувствительности к АСК и характеристика различных стратегий проведения десенсибилизирующей терапии представлены в обзоре P. Lambrakis и соавторов (2011).
Приведенные рекомендации достаточно разноречивы и не базируются на данных клинических исследований. Для определения оптимальных подходов в проведении антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом и аллергией на АСК необходимы дальнейшие научные исследования.
2012 Writing Committee Members, Jneid H., Anderson J.L. et al. (2012) 2012 ACCF/AHA focused update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation, 126(7): 875–910.
Ferraris V.A., Saha S.P., Oestreich J.H. et al. (2012) 2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations. Ann. Thorac. Surg., 94(5): 1761–1781.
Gollapudi R.R., Teirstein P.S, Stevenson D.D., Simon R.A. (2004) Aspirin sensitivity: implications for patients with coronary artery disease. JAMA, 292(24): 3017–3023.
Lambrakis P., Rushworth G.F., Adamson J., Leslie J.E. (2011) Aspirin hypersensitivity and desensitization protocols: implications for cardiac patients. Ther. Adv. Drug Saf., September 26 [Epub ahead of print].
Lehman L.S. (2013) Dual Antiplatelet Therapy and ASA Allergy: What Do You Do? Medscape, October 4 (www.medscape.com/viewarticle/811970).
Vandvik P.O., Lincoff A.M., Gore J.M. et al. (2012) Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141(2 Suppl): e637S–e668S.
Ольга Федорова
