В прошлом витамин D и кальций рутинно применяли для первичной профилактики переломов у лиц пожилого возраста, особенно женщин в период постменопаузы, предполагая, что эти вещества в высоких дозах способны замедлить развитие остеопороза. Однако в последние годы получено немало противоречивых результатов, вынуждающих пересмотреть эту тактику и индивидуализировать рекомендации.
Ян Р. Рейд (Ian R. Reid) и его коллеги из факультета медицины и здравоохранения Университета Окленда (University of Auckland), Новая Зеландия, провели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в которых изучали применение кальция и витамина D. В обзор вошли 23 исследования с участием 4082 человек (92% женщин) со средним возрастом 59 лет. В 19 из них большинство участников принадлежали к европеоидной расе. Средняя исходная концентрация 25-гидроксивитамина D в плазме крови колебалась в пределах 16–82 нмоль/л (средний уровень в 8 исследованиях составил <50 нмоль/л).
Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) измеряли в 1–5 зонах (поясничный отдел позвоночника, шейка или большой вертел бедренной кости, бедренная кость в целом, предплечье). Суточная доза витамина D была различной, в 10 крупных исследованиях (n=2294) она составила ≤800 МЕ.
В исследованиях проведено 70 статистических тестов, при этом в 6 из них продемонстрирована значимая польза применения витамина D, в 2 — значимый вред, остальные не показали никаких существенных различий.
При проведении метаанализа выявлено небольшое преимущество применения витамина D для повышения МПКТ шейки бедренной кости, взвешенная разность средних 0,8% (95% доверительный интервал 0,2–1,4%; p<0,00027) при значительной гетерогенности исследований и отсутствие значимых различий для прочих зон. В отношении полученных преимуществ для шейки бедренной кости и бедра в целом велик риск системной ошибки*.
По мнению авторов обзора, полученные данные косвенно противоречат существующей теории о том, что витамин D влияет на клетки костной ткани напрямую, а не только посредством изменения метаболизма кальция. Регуляторное влияние витамина D скорее состоит в поддержании постоянной концентрации кальция в циркулирующей крови, а костная ткань используется лишь в качестве резервуара ионов кальция.
Я.Р. Рейд и его коллеги поддерживают мнение, высказанное в докладе Института медицины (Institute of Medicine) Национальной академии США, о том, что уровень витамина D в плазме крови 40 нмоль/л является вполне достаточным для здоровых лиц и не нуждается в коррекции.
Полученные результаты подтверждают рекомендации Рабочей группы США по предупреждению развития заболеваний (US Preventive Services Task Force — USPSTF) 2013 г., согласно которым текущей доказательной базы недостаточно, чтобы оценить соотношение вреда и пользы при рутинном применении витамина D и кальция у относительно здоровых женщин в пременопаузальный период и мужчин любого возраста. В отношении женщин в постменопаузальный период USPSTF оговаривает такие моменты:
- соотношение вреда и пользы при применении >400 МЕ витамина D и >1000 мг кальция в сутки пока трудно оценить;
- применение <400 МЕ витамина D и <1000 мг кальция не рекомендовано: такие дозы повышают риск развития нефролитиаза и при этом не оказывают никакого влияния на частоту переломов.
В то же время руководство Британской национальной рекомендательной группы по остеопорозу (National Osteoporosis Guideline Group — NOGG) предусматривает широкое применение витамина D и кальция у пожилых людей с ограниченной подвижностью для первичной профилактики переломов. При этом из-за возможного нежелательного влияния избыточного применения кальция на сердечно-сосудистую систему предлагается покрывать потребность в кальции за счет увеличения содержания его в рационе, а витамин D назначать в виде пищевых добавок или лекарственных средств.
Очевидно, что результаты нового метаанализа могут оказать влияние на обновление существующих рекомендаций.
Compston J., Bowring C., Cooper A. et al. (2013) Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas, 75(4): 392–396.
Dore R.K. (2013) Should healthy people take calcium and vitamin D to prevent fractures? What the US Preventive Services Task Force and others say. Cleve Clin. J. Med., 80(6): 341–344.
Hand L. (2013) Vitamin D supplements: little bone benefit, analysis shows. Medscape, October 10 (http://www.medscape.com/viewarticle/812260).
Reid I.R., Bolland M.J., Grey A. (2013) Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet, October 11 [Epub ahead of print].
Алина Жигунова
