В сентябре 2013 г. Кокрановская группа по инсульту опубликовала результаты нового систематического обзора и метаанализа, сравнивающего оказание помощи пациентам с инсультом в специализированных стационарных инсультных и других отделениях.
Исходя из рекомендаций различных европейских и североамериканских руководств, помощь пациентам, перенесшим инсульт, должна оказываться в специализированных отделениях мультидисциплинарной бригадой медицинских работников. Согласно этим рекомендациям, издан приказ МЗ Украины от 30.07.2002 г. № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією», в котором, среди прочего, утверждаются положения об отделениях оказания помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультные отделения).
Традиционно помощь таким больным оказывают в реанимационных отделениях с последующим переводом в неврологические отделения без участия мультидисциплинарных бригад. В научной литературе можно встретить данные о сравнении этих двух видов оказания помощи (инсультные и неврологические отделения), однако доказательная база в контексте исходов для пациентов остается неполной.
Главной целью систематического обзора был анализ следующих пунктов:
1. Характерные особенности инсультных отделений.
2. Является ли помощь, оказываемая в инсультных отделениях, более эффективной, чем альтернативные виды помощи.
3. Если она более эффективна, то для каких групп пациентов.
Всего в обзор вошли 28 научных работ. В целом инсультные отделения, в которых проходили лечение пациенты, характеризовались тем, что:
1) в реабилитации принимали участие мультидисциплинарные бригады;
2) персонал состоял из высококвалифицированных специалистов по инсульту и реабилитации;
3) в реабилитации обычно принимали участие также родственники или лица, осуществляющие уход за пациентом;
4) использовались программы по образованию и тренингу для пациентов и их родственников.
В большинстве случаев в состав мультидисциплинарной бригады, кроме лечащего врача, входил физиотерапевт, специалист по восстановлению трудоспособности, логопед, социальный работник.
По данным этих работ, риск смерти пациентов на протяжении периода наблюдения (медиана 12 мес), которые проходили лечение в инсультных отделениях, был ниже на 24%, чем при оказании альтернативной помощи. При ограничении анализа только исследованиями с четко установленным периодом наблюдения 6 или 12 мес относительный риск (ОР) смерти составил 0,80 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–0,93).
Сочетанный риск смерти (за первый год) и длительного нахождения в стационаре для инсультных отделений в сравнении с альтернативной помощью составил 0,76 (95% ДИ 0,67–0,86; р=0,0001). После исключения из анализа результатов исследований с очень коротким или нечетким периодом наблюдения ОР составил 0,75 (95% ДИ 0,65–0,86; р=0,0001). Сочетанный риск смерти и зависимости от медицинской помощи также был значимо ниже для инсультного отделения (ОР 0,80; 95% ДИ 0,67–0,97; р<0,00001).
Длительность нахождения в инсультном отделении колебалась в пределах 11–162 дней и в контрольных группах — 12–129 дней. В целом достоверных различий в продолжительности госпитализации не наблюдали (разница средних –0,15; 95% ДИ –0,32… 0,02; р=0,09).
Риск смерти за 5 и 10 лет наблюдения в инсультных отделениях был ниже на 26 и 33% соответственно, чем при альтернативной помощи.
Достоверных межгрупповых различий по качеству жизни, которое оценивалось в 3 работах, не выявлено.
Что касается анализа по подгруппам, преимущества инсультных отделений главным образом прослеживались среди пациентов с тяжелым инсультом, в то время как среди лиц с более легкими формами достоверных межгрупповых различий в фатальных случаях не обнаружено.
Также в рамках систематического обзора проведено сравнение инсультных отделений с только общими неврологическими отделениями больниц. Тут также отмечали снижение риска смерти для инсультных отделений на протяжении года наблюдений (ОР 0,81; 95% ДИ 0,69–0,94), сочетанного риска смерти и необходимости оказания длительной специализированной помощи (ОР 0,78; 95% ДИ 0,68–0,89), а также сочетанного риска смерти и зависимости от медицинской помощи (ОР 0,79; 95% ДИ 0,68–0,90; р=0,0007).
Основываясь на анализе, авторы сделали вывод, что пациенты, которые проходят лечение в инсультных отделениях, имеют меньший риск смерти, большие независимость и шанс выписки из больницы на протяжении первого года после лечения. Также ученые не увидели необходимости в ограничении доступа к таким отделениям в зависимости от возраста пациента, пола, тяжести инсульта или его типа (геморрагический или ишемический).
Stroke Unit Trialists’ Collaboration (2013) Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9: CD000197.
Виталий Безшейко
