Применение дигоксина у пациентов с вновь выявленной сердечной недостаточностью (СН) — систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) — ассоциировалось с существенным (на 72%) скачком смертности от всех причин и отсутствием какого-либо влияния на показатели риска госпитализации в связи с декомпенсацией состояния на фоне СН.
Данные получены в крупном когортном исследовании с участием пациентов обоего пола независимо от одновременного применения блокаторов β-адренорецепторов. Работа ученых из Медицинского центра «Kaiser Permanente», Северная Каролина, США, опубликована онлайн 10 сентября 2013 г. в журнале «Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes».
Проведенный анализ и результаты последних исследований не подтверждают данных об улучшении клинических исходов при применении дигоксина у больных СН. Более того, по мнению авторов, полученные данные свидетельствуют (по меньшей мере теоретически) о связи применения дигоксина с рядом неблагоприятных клинических эффектов. Целесообразность применения дигоксина у больных СН должна быть пересмотрена с целью уточнения характера его воздействия на состояние здоровья пациентов с данной патологией.
Результаты исследования пополнили базу данных, полную неопределенности в отношении роли дигоксина в терапии СН и оптимальных доз данного препарата у пациентов, применяющих современные схемы лечения. После взлетов и падений дигоксина в качестве препарата, применяемого при лечении пациентов с СН, в настоящее время он включен в действующие Американские и Европейские рекомендации лишь как препарат второй линии для терапии при систолической СН.
Действующие показания к применению дигоксина базируются на интерпретации post hoc-анализа исследования DIG (Digitalis Investigation Group) — рандомизированного клинического исследования, проведенного в начале 1990-х годов, когда ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были новейшими препаратами, а к применению блокаторов β-адренорецепторов у больных СН относились крайне настороженно. В том исследовании применение дигоксина не повлияло на снижение смертности, однако способствовало снижению риска госпитализации больных в связи с декомпенсацией состояния на фоне СН.
Для своего времени исследование DIG имело большое значение как наиболее крупное рандомизированное клиническое исследование, вместе с тем необходимо отметить, что оно проведено в контексте терапии, которую в реалиях сегодняшнего дня можно назвать лишь субоптимальной. Проблема заключается в том, что у пациентов, получающих более оптимальную терапию, дигоксин может ассоциироваться с худшими клиническими исходами.
В новом исследовании изучен широкий спектр возможных факторов воздействия в современной популяции, отражающий реальные практические аспекты происходящего.
Полученные данные свидетельствуют, что при терапии СН, включающей применение блокаторов β-адренорецепторов и адекватную модуляцию активности ангиотензина ІІ, может отпасть необходимость в назначении дигоксина. Данные, которыми располагают ученые, в том числе результаты последнего исследования, позволяют со всей серьезностью пересмотреть рекомендации по применению дигоксина, включенные в действующие и наиболее авторитетные руководства на сегодняшний день — Европейские и Американские.
В исследовании наблюдали около 3000 дигоксин-наивных (не принимавших ранее дигоксин) пациентов с недавно установленной систолической дисфункцией ЛЖ в течение 2006–2008 гг., 18% из которых была назначена терапия дигоксином. Средний период наблюдения составил 2,5 года.
| Когорта пациентов | Смертность от всех причин | Госпитализация по поводу СН |
|---|---|---|
| Все пациенты | 1,72 (1,25–2,36) | 1,05 (0,82–1,34) |
| С сопутствующим применением блокаторов β-адренорецепторов | 1,55 (1,11–2,18) | 1,08 (0,83–1,42) |
| Без сопутствующего применения блокаторов β-адренорецепторов | 2,49 (1,20–5,17) | 0,88 (0,46–1,69) |
Причины смерти в исследовании неизвестны, однако есть определенные предположения. Достоверно известно, что, по меньшей мере, теоретически дигоксин может повышать риск возникновения определенных типов сердечной аритмии. Внезапная сердечная смерть как причина летальных исходов может быть рассмотрена в качестве возможной причины роста смертности от всех причин без влияния на уровень СН-ассоциированной госпитализации. У пациентов, принимавших дигоксин, выявлена более высокая частота мерцательной аритмии на исходном уровне (p<0,001), что могло быть основанием для применения дигоксина. В случае наличия у пациента систолической СН и мерцательной аритмии врачи были более склонны к назначению дигоксина с целью терапии при обоих состояниях.
Однако даже в этом случае терапевтическая стратегия не является эффективной. Данные исследования AFFIRM свидетельствуют, что применение дигоксина для контроля сердечного ритма менее эффективно в сравнении с применением блокаторов β-адренорецепторов и кальциевых каналов и так же сопряжено с рисками ухудшения клинических исходов, как и у пациентов с СН.
Freeman J.V., Yang J., Sung S.H. et al. (2013) Effectiveness and safety of digoxin among contemporary adults with incident systolic heart failure. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes, 6(5): 525–533.
Opie L.H. (2013) Digitalis, yesterday and today, but not forever. Circ. Cardiovasc. Qua. Outcomes, 6(5): 511–513.
Ольга Федорова
