Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), является третьей по распространенности кардиоваскулярной патологией. ТЭЛА часто приводит к фатальным последствиям, однако применение антикоагулянтов может помочь избежать ее развития.
Американский колледж торакальных специалистов (American College of Chest Physicians) рекомендует использовать 3-месячный курс терапии антикоагулянтами для пациентов с острой ВТЭ. Информацию об эффективности антикоагулянтов дополнили Лана Кастеллучи (Lana Castellucci) и соавторы из университета Оттавы. Сравнение эффективности провели в рамках систематического обзора и метаанализа, опубликованного в журнале «BMJ».
В обзор вошли работы, соответствующие таким критериям, как наличие пациентов с объективно подтвержденным тромбозом глубоких вен или ТЭЛА, принимавших антикоагулянты в течение ≥3 мес. Пациенты были случайным образом распределены с назначением антиагреганта (ацетилсалициловая кислота — АСК), перорального антикоагулянта (антагониста витамина К — АВК), ривароксабана, апиксабана, дабигатран этексилата или ксимелагатрана или плацебо либо проводили наблюдение. Основные и вторичные конечные точки исследований соответствовали таковым у систематического обзора.
Всего отобрали 13 научных работ, из которых 8 рандомизированных контролируемых исследований, 2 обсервационных исследования с оценкой эффективности АВК и 3 исследования со сравнением различных антикоагулянтов. Средний размер выборки составил 780 испытуемых, медиана периода наблюдения — 14,3 мес.
Рекуррентная ВТЭ
Анализ рекуррентной ВТЭ включил 11 999 пациентов. Все виды терапии превосходили по эффективности плацебо или наблюдение в отношении возникновения повторной ВТЭ. Стандартизированные дозы АВК были ассоциированы с наиболее низким, а АСК — с максимальным абсолютным риском для этой патологии при сравнении эффективности всех изучаемых препаратов с плацебо или наблюдением. Стандартизированные дозы АВК и дабигатран этексилата имели наибольший шанс быть наиболее эффективной терапией среди всех видов лечения (66 и 17% соответственно).
Стандартизированные дозы АВК (относительный риск (ОР) 0,11; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,04–0,27), дабигатран этексилат, апиксабан в дозе 5 мг, апиксабан в дозе 2,5 мг и ривароксабан снижали риск рекуррентной ВТЭ по сравнению с АСК. По сравнению с низкими дозами стандартизированные дозы АВК достоверно снижали риск рекуррентной ВТЭ (ОР 0,25; 95% ДИ 0,10–0,58).
Тяжелые кровотечения
В анализ вошли 12 167 пациентов. По сравнению с плацебо или наблюдением повышенный риск возникновения кровотечений отмечали при применении АВК в стандартизированных дозах, ривароксабана, АВК в низких дозах.
Применение апиксабана в дозе 5 мг имело наибольшие шансы быть лучшей терапией для снижения риска тяжелых кровотечений (69%). Также его применение было ассоциировано со снижением риска кровотечений в сравнении со стандартизированными дозами АВК, дабигатран этексилата, ривароксабана (ОР 0,01; 95% ДИ 0,00001–0,4) и низкими дозами АВК (ОР 0,04; 95% ДИ 0,0009–0,53). Данные о сравнении рисков повторных ВТЭ и тяжелых кровотечений у изучаемых препаратов с плацебо или наблюдением представлены в таблице.
| Препарат | Доза | Рекуррентная ВТЭ, ОР (95% ДИ) | Кровотечения, ОР (95% ДИ) |
|---|---|---|---|
| АВК | Стандартизированные дозы (целевое МНО 2,0–3,0) | 0,07 (0,03–0,15) | 5,24 (1,78–18,25) |
| АСК | 100 мг ежедневно | 0,65 (0,39–1,03) | 1,29 (0,40–4,08) |
| Дабигатран этексилат | 150 мг 2 раза в сутки | 0,09 (0,04–0,21) | 2,79 (0,79–11,69) |
| Апиксабан | 5 мг 2 раза в сутки | 0,18 (0,08–0,38) | 0,19 (0,01–1,78) |
| Апиксабан | 2,5 мг 2 раза в сутки | 0,17 (0,08–0,36) | 0,46 (0,05–2,82) |
| Ривароксабан | 20 мг/сут | 0,17 (0,06–0,41) | 20,79 (1,31–14230) |
| АВК | Низкие дозы (целевое МНО 1,5–2,0) | 0,28 (0,13–0,57) | 4,77 (1,38–19,49) |
Фатальные рекуррентные ВТЭ и кровотечения
В рассматриваемых работах фатальные случаи регистрировали редко. Так, фатальная ВТЭ отмечена лишь у 0,13% пациентов из всей выборки, из которых 56% случаев — в группе плацебо или наблюдения; фатальные кровотечения — у 0,04% пациентов из выборки, из которых 80% случаев — в группе плацебо или наблюдения. Среди групп активной терапии различий в фатальных событиях не выявлено.
Выводы
В ходе исследования получены убедительные доказательства эффективности антикоагулянтов во вторичной профилактике ВТЭ и информация о рисках тяжелых кровотечений, ассоциированных с такой терапией. Наиболее эффективными в профилактике ВТЭ были стандартизированные дозы АВК, хотя их применение связано с повышенным риском кровотечений. Соотношение преимуществ/рисков, по всей видимости, более оптимально у пероральных коагулянтов (стандартизированные дозы АВК, дабигатран этексилат, апиксабан) по сравнению с плацебо, группами наблюдения и АСК, однако эти данные требуют дополнительного подтверждения в рамках исследований с целевым анализом соотношения преимуществ и риска препаратов.
Castellucci L.A., Cameron C., Gal G.L. et al. (2013) Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. BMJ, 347: f5133.
Виталий Безшейко
