Консенсусное заявление Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society — EAS) по проблемам гиподиагностики и ненадлежащей терапии семейной гиперхолестеринемии (ГХС), ранее представленное на Конгрессе EAS в июне 2013 г., опубликовано в «European Heart Journal».
Документ содержит данные о том, что несмотря на теоретическую частоту гетерозиготной ГХС в общей популяции 1:500, истинная распространенность может приближаться к показателям 1:200. В целом в большинстве стран диагностируют <1% лиц с ГХС. С учетом приведенных данных о генетической распространенности этой патологии, не менее 14–34 млн людей в мире являются гетерозиготными носителями семейной ГХС.
Профильные специалисты из Юго-Восточного Техасского университета (University of Texas Southwestern), Даллас, США, поддерживают заявление EAS о гиподиагностике семейной ГХС и отсутствии надлежащего лечения данного состояния. По их мнению, ГХС является одним из наиболее распространенных генетических кардиоваскулярных расстройств. В частности, около 600 тыс. жителей США имеют отклонения в липидном статусе. При частоте патологии 1: 500 или 1: 200 лица, страдающие генетически детерминированными нарушениями липидного обмена, должны быть своевременно выявлены. Многие из них являются пациентами клиник, однако лечащие врачи даже не подозревают о наличии у них данной патологии.
Следует отметить, что именно ученые из Юго-Восточного Техасского университета — Майкл Браун (Michael Brown) и Джозеф Гольдштейн (Joseph Goldstein) в 1985 г. стали лауреатами Нобелевской премии за исследования регуляции метаболизма холестерина и открытие семейной ГХС.
Сочетание медицинских инноваций, современных лекарственных препаратов для лечения больных с семейной ГХС и приверженности лечению самих пациентов может существенно повлиять на состояние проблемы. Для лечения пациентов с более редкими, гомозиготными, формами ГХС Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) одобрены два новых препарата — мипомерсен и ломитапид.
Хотя Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency) выступило против одобрения мипомерсена нитрата, однако Комитет по лекарственным средствам для применения у человека (Committee for Medicinal Products for Human Use) по итогам первых 6 мес 2013 г. рекомендовал Европейской комиссии одобрить препарат лопитамид в качестве кандидата в препараты по процедуре условного ускоренного разрешения на маркетирование.
В целом своевременность консенсусного заявления EAS, согласующегося с перспективой доступности в скором времени на фармацевтическом рынке новых препаратов, может дать основание для скептических выводов представителей медицинской общественности о поддержке данного заявления образовательными грантами соответствующих фармацевтических компаний. Однако эксперты уверены в благоприятных результатах данного документа.
Адекватная диагностика липидного статуса пациентов может стать источником выявления целого ряда заболеваний, в том числе таких, как недостаточность тестостерона. Это может быть предметом обсуждения в связи с широкой маркетинговой кампанией, проводимой фармацевтическими компаниями. Однако семейная ГХС не относится к указанным расстройствам и является практически не выявленной патологией, данные о распространенности которой требуют более решительных действий.
Консенсусный документ EAS утверждает, что взрослые, дети и семьи должны проходить скрининг относительно выявления ГХС в случае установления данной патологии у одного из членов семьи. Кроме того, дополнительными критериями необходимости проведения скрининга являются: уровень холестерина в плазме крови >17,2 ммоль/л у взрослых и >12,8 ммоль/л — у детей, ранняя манифестация ишемической болезни сердца, сухожильные ксантомы или преждевременная внезапная сердечная смерть у одного из членов семьи.
Необходимость и важность своевременной диагностики семейной ГХС обусловлена наличием повышенного кардиоваскулярного риска у пациентов с ГХС, а также возможностью проведения эффективного лечения. Кроме того, одним из важных аспектов является аутосомно-доминантный характер наследования большинства форм семейной ГХС, таким образом, диагностика семейной ГХС у одного из родителей означает 50% риск развития заболевания у детей.
Диагностика ГХС у взрослых дает возможность проведения терапии по изменению образа жизни и жизнеспасающей терапии для их детей. Выявление данной патологии в детском возрасте, независимо от того, произойдет ли это в 7; 9; 10 или 13 лет, будет способствовать раннему началу проведения необходимого лечения, которое поможет детям избежать целого ряда осложнений семейной ГХС.
В соответствии с документом EAS, лица с выявленной семейной ГХС должны существенно модифицировать образ жизни с немедленным началом применения холестеринснижающих препаратов. У взрослых медикаментозная терапия должна включать применение максимально эффективных и хорошо переносимых статинов, эзетимиба — препарата, блокирующиего абсорбцию холестерина в пищеварительном тракте, секвестрантов желчных кислот и аферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у гомозиготных пациентов и резистентных к проводимой терапии гетерозиготных пациентов. У детей в возрасте 8–10 лет терапия может включать применение статинов, эзетимиба, секвестрантов желчных кислот и аферез ЛПНП.
В отношении целей лечения EAS рекомендует достижение следующих целевых уровней холестерина в плазме крови: для детей с установленной семейной ГХС — <7,5 ммоль/л, для взрослых — аналогичные таковым у взрослых без ГХС — <5,6 ммоль/л, у взрослых с установленной ишемической болезнью сердца или диабетом — <3,9 ммоль/л. Согласно рекомендациям EAS, оптимальный возраст проведения скринингового обследования детей относительно выявления семейной ГХС — 2 года–10 лет. Отмечено также, что отсутствуют данные о клинической безопасности применения статинов у детей в возрасте <8 лет.
По мнению клиницистов, специализирующихся в области лечения больных с семейной ГХС, у пациентов, как правило, редко бывает эффективной монотерапия, что требует применения полимедикаментозной терапии для достижения целевых уровней холестерина. С учетом небольшого количества пациентов алгоритмы лечения данной категории больных основаны большей частью на мнении экспертов. Поскольку уровень холестерина у гетерозиготных больных колеблется в пределах 11,1–16,6 ммоль/л, часто требуется 50% снижение холестерина, для чего, наряду с высокоэффективными статинами, необходимо применение дополнительных препаратов.
Следует отметить, что калькуляция кардиоваскулярного риска по методике, подобной Фремингемской шкале риска, является в данном случае неэффективной, поскольку пациенты с семейной ГХС имеют повышенные уровни холестерина в плазме крови с момента рождения.
Nordestgaard B.G., Chapman M.J., Humphries S.E. et al. (2013) Familial hypercholesterolemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Eur. Heart J., Aug 15 [Epub ahead of print].
O’Riordan M. (2013) Raising awareness: EAS says FH underdiagnosed and undertreated. HeartWire, August 26 (http://www.theheart.org/article/1574243.do?utm_medium=email&utm_source=20130828_heartwire&utm_campaign=newsletter).
Ольга Федорова
