Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила новое руководство и клинические протоколы, направленные на устранение последствий психической травмы и потери. Работа над этим руководством проводилась согласно специальной программе ВОЗ по психическому здоровью «mental health Gap Action Programme» (mhGAP), запущенной в 2008 г.
Главной целью mhGAP является разработка лечебных протоколов для улучшения оказания помощи при психических, неврологических расстройствах и расстройствах, связанных со злоупотреблением психоативными веществами. Предлагаемая информация, по мнению экспертов ВОЗ, будет актуальна прежде всего для врачей и младшего медицинского персонала, оказывающих неспециализированную (первичную) помощь.
Содержание руководства
Во вступлении авторская группа подчеркивает высокую распространенность психотравмирующих событий. Так, в исследовании ВОЗ, проведенном в 21 стране, >10% опрошенных сообщили о том, что они являлись свидетелями насильнических действий или пережили интерперсональное насилие либо любое другое психотравмирующее событие. Кроме того, распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и депрессии, по данным метаанализа постконфликтных исследований, проведенного в рамках этой работы, находится на уровне 15,4 и 17,3% соответственно.
Отмечено, что существующие руководства не в полной мере подходят для ведения пациентов после психической травмы в условиях сети первичной медицинской помощи. Так, руководство Национального института клинического совершенствования (National Insitute for Clinical Excellence) разработано исключительно для стран с высоким уровнем дохода, руководство Американской психиатрической ассоциации — для использования в сети специализированной помощи, а другие работы или не обладают достаточной доказательной базой, или сфокусированы на рекомендациях относительно организации медицинской помощи и подготовки персонала.
Всего в руководстве представлена 21 рекомендация по актуальным вопросам ведения пациентов с симптомами острого стресса, инсомнией, энурезом, диссоциативным (конверсионным) расстройством, гипервентиляционным синдромом после потенциально травмирующего события, ПТСР, реакцией утраты при отсутствии психического расстройства. Для каждого пункта отдельно представлено качество доказательств (уровень доказательности) (высокое, среднее, низкое, очень низкое), а также сила рекомендации в зависимости от мнения авторской группы относительно потенциальных преимуществ при ее применении — высокая, стандартная или неуточненная.
Также в руководстве представлена информация относительно доказательной базы, на основании которой принята каждая рекомендация, включая литературный поиск исследований, критерии включения их в анализ, оценку риска системных ошибок, методы анализа данных, его результаты и оценку потенциальных преимуществ и недостатков рекомендации.
Отдельные рекомендации
Согласно руководству, лишь несколько подходов к терапии расстройств, связанных с психотравмирующими событиями, имеют средний или высокий уровень доказательности. В частности, согласно результатам исследований, использование когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), сфокусированной на травме, можно рекомендовать взрослым лицам с симптомами острого травматического стресса и значимым нарушением повседневного функционирования со средним уровнем доказательности.
В то же время использование других психологических интервенций при данном расстройстве обладает очень низким уровнем доказательности. Также ни один из психотерапевтических методов не продемонстрировал достаточно убедительных доказательств эффективности терапии этих симптомов у детей и подростков.
Что касается фармакотерапии при симптомах острого стресса, в руководстве отмечается широкое применение бензодиазепинов и антидепрессантов в отсутствие консенсуса относительно их эффективности. Не выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, показывающего их действенность в отношении тяжести симптомов, функционирования и ответа на терапию. Кроме того, прием бензодиазепинов ассоциирован с развитием толерантности к их эффектам, что ограничивает длительность их применения, и развитием синдрома отмены после прекращения их приема.
В руководстве отмечается, что КБТ, сфокусированная на травме, или десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) могут применяться у взрослых лиц с ПТСР, а также детей и подростков со средним уровнем доказательности. Так, после индивидуальной КБТ критериям ПТСР соответствовали лишь 46,4% взрослых пациентов, в то время как в контроле этот показатель составил 89%. При оценке ДПДГ и групповой формы КБТ получили похожие результаты.
При лечении лиц с ПТСР эффективность применения антидепрессантов, согласно руководству, также под вопросом. Лишь применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ассоциировано с небольшими, но статистически значимыми преимуществами со средним качеством доказательств.
Полное содержание указанного руководства представлено на официальном сайте ВОЗ в разделе, посвященном психическому здоровью (www.who.int/mental_health/resources/emergencies/en/index.html). Также информация о нем опубликована доктором Витсом Толом (Wietse Tol) и соавторами в августе 2013 г. в журнале «JAMA».
Tol W.A., Barbui C., van Ommeren M. (2013) Management of acute stress, PTSD, and bereavement WHO recommendations. JAMA, 310(5): 477–478.
World Health Organization (2013) Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. WHO, Geneva (apps.who.int/iris/bitstream/10665/85119/1/9789241505406_eng.pdf).
Виталий Безшейко
