На фоне отсутствия рандомизированных контролируемых клинических исследований, посвященных проблеме оптимальных подходов в хирургическом лечении пациентов с тяжелой степенью поражения коронарных сосудов и сонных артерий данные нового ретроспективного исследования ученых из исследовательского центра Кливлендской клиники в Огайо (Cleveland Clinic, Ohio), США, являются важным шагом на пути повышения эффективности кардиохирургических вмешательств.
Авторы определяют наилучшую тактику хирургического вмешательства у данной группы пациентов как ступенчатую, предусматривающую предварительное стентирование каротидных артерий (СКА) перед проведением аортокоронарного шунтирования или кардиохирургического вмешательства без шунтирования.
Согласно полученным данным, стандартно применяемый комбинированный подход, включающий проведение каротидной эндартерэктомии (КЭА) и кардиохирургического вмешательства на открытом сердце, эквивалентен по краткосрочным исходам предлагаемой ступенчатой тактике оперативного лечения.
Отдаленные результаты (>1 года после оперативного вмешательства) отражают более низкий риск общей смертности, развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда при ступенчатых подходах оперативного вмешательства в сравнении со стандартной комбинированной тактикой.
Авторы акцентируют внимание на актуальности данной проблемы в кардиохирургии, поскольку кардиохирурги в большинстве случаев не уверены в исходе операции у данной группы больных — зачастую блестяще выполненная операция на сердце сопровождается развитием у пациента мозгового инсульта. При оперативном вмешательстве на открытом сердце — либо по поводу аортокоронарного шунтирования, либо по поводу хирургической коррекции сердечных клапанов — пациентам проводят исследование относительно патологии сонных артерий с учетом повышенного риска развития мозгового инсульта во время проведения кардиохирургических вмешательств. Как правило, привлекается многопрофильная команда врачей-неврологов, сосудистых хирургов и интервенционных кардиологов для решения вопроса безопасности хирургического вмешательства при наличии у пациента тяжелой патологии сонных артерий.
Данная группа пациентов является наиболее тяжелой, поскольку больные имеют одновременно два сопутствующих и этиопатогенетически взаимосвязанных заболевания. Это не просто больные с патологией сонных артерий. Многие пациенты с умеренной или мягкой степенью поражения сонных артерий переносят кардиохирургические вмешательства на открытом сердце без каких-либо проблем. В данном случае речь идет о тяжелой степени поражения сонных артерий — со стенозированием >80% сосудистого просвета в одной или обеих сонных артериях. В то же время пациентам, имеющим тяжелую ишемическую болезнь сердца — с поражением основной (левой) коронарной артерии или с 3-сосудистым поражением, показана операция по поводу аортокоронарного шунтирования.
В работе, опубликованной на этой неделе в «Journal of the American College Cardiology», представлены данные 350 пациентов, которым проведена каротидная реваскуляризация и хирургическое оперативное вмешательство.
45 пациентам проведено лечение в соответствии со ступенчатой тактикой — КЭА + кардиохирургическое вмешательство (средние сроки проведения кардиохирургического вмешательства после КЭА — 14 дней), 110 пациентам проведено ступенчатое лечение с предварительным стентированием каротидной артерии — СКА + кардиохирургическое вмешательство (средние сроки проведения кардиохирургического вмешательства после СКА — 47 дней), 195 пациентам проведено оперативное вмешательство по комбинированной методике — КЭА + кардиохирургическое вмешательство.
Под кардиохирургическим вмешательством подразумевали операции на открытом сердце по поводу коронарного шунтирования, коронарного шунтирования и других кардиохирургических процедур, а также кардиохирургическое вмешательство без коронарного шунтирования.
Согласно прогностическому анализу 30-дневный риск летального исхода, развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда существенно не отличался у больных с проведенными вмешательствами по ступенчатой методике «СКА + кардиохирургическое вмешательство» и комбинированной методике «КЭА + кардиохирургическое вмешательство. Наивысший риск по комбинированной конечной точке отмечен у пациентов, которым проведено вмешательство по ступенчатой методике «КЭА + кардиохирургическое вмешательство».
Спустя ≥1 год (медиана наблюдения — 3,7 года) у пациентов, которым проведено оперативное вмешательство по ступенчатой методике «СКА + кардиохирургическое вмешательство», выявлен наиболее низкий риск летального исхода, развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Больные, оперированные по данной методике, имели на 67% более низкий риск смертности и развития сосудистых событий в сравнении с больными, оперированными по ступенчатой методике «КЭА + кардиохирургическое вмешательство», и на 65% — в сравнении с больными, оперированными по комбинированной методике «КЭА + кардиохирургическое вмешательство».
По мнению ученых, в аспекте отдаленных результатов, предварительное стентирование каротидных артерий определенно предпочтительнее комбинированного похода. Однако особенно важным моментом является более высокая частота развития мозговых инсультов в постоперационный период при применении комбинированного подхода. Основной целью нового исследования являлась разработка подходов, снижающих периоперационный риск развития мозговых инсультов. В этой связи комбинированная методика несколько проигрывает ступенчатой методике «СКА + кардиохирургическое вмешательство», поскольку 7% риск развития мозгового инсульта в 30-дневный периоперационный период является не самым лучшим выбором для большинства пациентов.
Ученые Калифорнийского университета в Сан-Диего (University of California, San Diego), США, в комментариях к статье отмечают, что наиболее сильными сторонами исследования являются прогностический анализ и длительный период послеоперационного наблюдения. Наиболее важным результатом исследования эксперты считают внесенную ясность в тактику хирургического лечения с тяжелой патологией коронарных и сонных артерий.
Mahmud E., Reeves R. (2013) Carotid revascularization prior to open heart surgery: The data driven treatment strategy. J. Am. Coll. Cardiol., July 19 [Epub ahead of print].
O’Riordan M. (2013) Stent first, then heart surgery, for patients with severe carotid/coronary disease. HeartWire, August 1 (www.theheart.org/article/1565659.do?utm_medium=email&utm_source=20130805_heartwire&utm_campaign=newsletter).
Shishehbor M.H., Venkatachalam S., Sun Z. et al. (2013) A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. J. Am. Coll. Cardiol., July 19 [Epub ahead of print].
Ольга Федорова
