Получены новые данные, подтверждающие значительное улучшение клинических исходов заболевания при раннем начале тромболитической терапии у пациентов с острым ишемическим инсультом. Результаты получены в ходе обсервационного исследования с участием 60 тыс. пациентов.
В работе ученых Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California, Los Angeles), США, опубликованной в «Journal of the American Medical Association», представлены данные о существенном снижении летальности и частоты развития симптоматического интракраниального геморража, а также выраженности неврологического дефицита у больных с острым ишемическим инсультом при раннем применении тканевого активатора плазминогена (tissue plasminogen activator — tPA).
В терапии пациентов с острым ишемическим инсультом клинически значима каждая минута от момента появления первых симптомов. По мнению американских ученых, усилия, направленные на сокращения временного промежутка «поступление больного — инфузия», должны быть, как минимум, удвоены. В США планируют после достижения утвержденного национального норматива «поступление больного — инфузия» (до 1 ч) ориентироваться на новые европейские нормы начала неотложной терапии при инсульте — до 40 мин.
Данные свидетельствуют о том, что клинические эффекты сокращения времени начала применения tPA-терапии у больных с острым ишемическим инсультом 10-кратно превосходят эффекты от применения указанной терапии у лиц с острым инфарктом миокарда, что указывает на существенный терапевтический потенциал данных подходов в лечении.
Разница в эффективности терапии объясняется меньшей толерантностью ткани мозга к дефициту кровоснабжения.
Предыдущий суммарный анализ рандомизированных данных 1850 пациентов продемонстрировал эффективность раннего начала лечения с применением tPA, однако данное обсервационное исследование включает число пациентов, 25-кратно превосходящее количество больных, включенных в предыдущий анализ, что дает возможность получить более достоверную информацию.
В данном исследовании впервые получены данные о снижении частоты развития интракраниальных кровотечений при раннем начале терапии с применением tPA.
С течением времени от момента развития инсульта повреждается больший объем мозговой ткани. Вероятность конверсии ишемического инсульта в геморрагический зависит от величины зоны ишемического повреждения мозговой ткани. Ранее в исследованиях получены данные о критическом сроке развития конверсии — позднее 4,5 ч, в настоящей работе впервые показана возможность такой конверсии в сроки до 4,5 ч. Такая вероятность предполагалась учеными и ранее, однако до настоящего времени отсутствовали убедительные доказательства.
В исследовании получены данные о достоверном снижении летальности пациентов с острым ишемическим инсультом на фоне раннего применения tPA. Обобщение ранее полученных рандомизированных данных подтверждало указанные клинические эффекты tPA-терапии, однако результаты имели пограничный уровень достоверности (p=0,04). В данном исследовании получены более убедительные значения — p<0,001.
Кроме того, получены данные о более выраженном положительном воздействии временного фактора на прогноз заболеваний — сокращение времени начала терапии tPA у 1000 пролеченных пациентов на каждые 15 мин ассоциируется с дополнительным снижением выраженности неврологического дефицита у 18 пациентов, со способностью к независимому самообслуживанию при выписке из стационара дополнительно — у 13 пациентов и со снижением летальных исходов в стационаре на 4 случая.
Проанализированы данные 58 353 пациентов с острым ишемическим инсультом с применением tPA-терапии в течение 4,5 ч от начала развития клинической симптоматики инсульта на базе 1395 клиник, включенных в Программу протокольного лечения инсульта в течение 2003–2012 гг.
Каждое 15-минутное сокращение интервала от развития заболеваний до начала применения tPA результируется в снижении частоты летальных исходов и случаев развития интракраниальных кровотечений, а также в увеличении количества случаев выздоровления с восстановленной способностью к самообслуживанию.
Авторы работы отмечают, что результаты исследования менее надежны, чем анализ рандомизированных данных, однако учеными выполнена существенная ковариантная коррекция с учетом целого ряда прогностических факторов, включая шкалу Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale) для оценки степени тяжести инсульта.
Основные выводы исследования — необходимость принятия всех возможных мер по максимально возможному сокращению так называемого терапевтического окна при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом.
В последние годы в США достигнуты значительные успехи в этом направлении — удельный вес пациентов с инсультом, получивших лечение в течение 60 мин от момента госпитализации в клинику, за последние 2–3 года увеличился с 25 до 50%.
Значительный вклад в достижение результатов внесла общественная информационно-образовательная кампания с обучением населения распознаванию симптомов инсульта и безотлагательного вызова службы скорой медицинской помощи.
Разработано и внедрено множество протоколов и алгоритмов, касающихся, например, обязательного информирования бригадой скорой медицинской помощи персонала инсультных отделений о транспортировке в клинику пациента с острым инсультом, постоянного наличия в клинике специализированной «инсультной» бригады, а также необходимых лекарственных препаратов, подготовленных к парентеральному введению.
В настоящий момент в клиники США поступает 20–35% пациентов с острым инсультом в течение критического периода — 3,5 ч (необходимого для введения tPA). Часть доставленных пациентов имеют противопоказания к введению tPA, таким образом, только около 12% пациентов с острым инсультом получают адекватную терапию согласно клиническим протоколам.
В данном исследовании медиана временного промежутка от начала развития инсульта до начала лечения составила 144 мин. Показатель оценивается как удовлетворительный, однако требующий улучшения, поскольку наилучшие клинические эффекты терапии с применением tPA отмечаются при введении препарата в течение первого часа развития инсульта.
Учеными допускается теоретическая возможность проведения компьютерного сканирования мозга парамедиками и введения tPA на догоспитальном этапе под телеметрическим руководством невропатологов. Однако существует риск недостаточной частоты оказания помощи парамедиками больным с инсультом для выполнения данной процедуры на должном профессиональном уровне, хотя в настоящий момент такая возможность изучается.
Американские специалисты возлагают надежды на изучение опыта врачей Германии перед принятием решения о возможности внедрения указанных подходов в США.
В отношении возможностей лечения пациентов с инсультами на догоспитальном этапе рассматривается вопрос парентерального применения сульфата магнезии в качестве нейропротектора на уровне скорой медицинской помощи, поскольку данный препарат безопасен как при ишемическом, так и при геморрагическом подтипе инсульта и не требует компьютерного сканирования мозга.
По мнению ученых, большинство исследований по изучению эффективности применения нейропротекторов при инсульте проведено в 4–10-часовой период от начала развития заболевания, то есть позднее «терапевтического окна», изучение терапевтических эффектов его применения в более ранних сроках до настоящего времени не проводилось.
Hughes S. (2013) More benefits of early tPA in stroke. HeartWire, June 20 (www.theheart.org/article/1554125.do).
Saver J.L., Fonarow G.C., Smith E.E. et al. (2013) Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA, 309(23): 2480–2488.
Ольга Федорова
