Дополнительное включение в схему лечения одного из дезагрегантных препаратов наряду с применением перорального антикоагулянта является достаточной антитромбоцитарной терапией у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) или перкутанными коронарными вмешательствами (ПКВ). Дезагрегантным агентом, по всей видимости, должен стать клопидогрел, заняв место ацетилсалициловой кислоты (АСК).
К таким выводам пришли ученые из Университетской клиники Гентофта в Копенгагене (Copenhagen University Hospital Gentofte), Дания, по результатам изучения данных>12 тыс. пациентов из Национального регистра Дании.
Несмотря на общепринятые рекомендации по соблюдению тройной антитромбоцитарной терапии у пациентов со множественными показаниями к проведению антитромбоцитарной терапии с обязательным включением в схему АСК, полученные данные свидетельствуют о возможности замещения существующих подходов сокращенной схемой с применением перорального антикоагулянта и клопидогрела. Указанная терапия не влечет дополнительного риска повторных тромботических событий и снижает риск развития кровотечений в сравнении с тройной схемой терапии.
Результаты исследования, опубликованные онлайн 4 июня 2013 г. в «Journal of the American College of Cardiology», базируются на анализе данных периода 2001–2009 гг. с наиболее часто применяемым препаратом в качестве перорального антикоагулянта — антагонистом витамина К варфарином, и наиболее часто применяемым препаратом в качестве золотого стандарта дезагрегантной терапии — клопидогрелом.
Таким образом, считают ученые, полученные данные не могут быть экстраполированы на эффекты применения более современных антритромбоцитарных препаратов — прямых ингибиторов тромбина или ингибиторов фактора Ха. Хотя вероятность превышения риска возникновения кровотечений над ожидаемой пользой при сочетанном применении новых агентов и двух дезагрегантов существует.
Для пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) существенной проблемой является информационный дефицит в отношении руководств и рекомендаций по рациональной медикаментозной терапии с крайне недостаточной доказательной базой относительно эффективности тройной антитромбоцитарной терапии. Результаты исследования позволяют практикующим врачам с большей уверенностью использовать сокращенный вариант антитромбоцитарной терапии у пациентов с ФП и необходимостью применения пероральных антикоагулянтов.
Авторы изучили данные медицинской документации 12 165 пациентов с ФП, госпитализированных по поводу ИМ и ПКВ. В возрастной структуре больных 61% лиц составили мужчины, средний возраст пациентов — 75 лет. Около ⅔ пациентов получали множественную антитромбоцитарную терапию и 38,3% больных принимали пероральные антикоагулянты.
Коэффициент риска (КР) (доверительный интервал (ДИ) 95%) по основным конечным точкам в сравнении с группой применения тройной антитромбоцитарной терапии представлен в таблице.
| Антитромбоцитарная терапия (схема) | Конечные точки | ||
|---|---|---|---|
| Смертность от всех причин | Смертность от ИМ/ИБС | Осложнения (кровотечения) | |
| Пероральные антикоагулянты + АСК | 1,52 (1,17–1,99) | 0,96 (0,77–1,19) | 0,69 (0,53–0,90) |
| Пероральные антикоагулянты + клопидогрел | 0,87 (0,56–1,34) | 0,69 (0,48–1,00) | 0,78 (0,55–1,12) |
| АСК + клопидогрел | 1,60 (1,25–2,05) | 1,17 (0,96–1,42) | 0,48 (0,38–0,61) |
Тройная антитромбоцитарная терапия в данном исследовании подразумевает применение варфарина или фенопрокумона в сочетании с клопидогрелом и АСК.
Единственный значимый КР для конечной точки развития ишемического мозгового инсульта установлен при применении двойной дезагрегантной терапии — 1,50 (ДИ 95% 1,03–2,20).
Полученные данные согласуются с данными клинического исследования WOEST (What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting) с участием гораздо меньшего количества пациентов, однако рандомизированного и проспективного. В данном исследовании с участием 573 больных, получавших двойную антитромбоцитарную терапию (пероральный антикоагулянт и клопидогрел) после ПКВ со стентированием, случаи развития таких осложнений, как кровотечение, регистрировали значительно реже, чем в группе пациентов, принимавших в качестве дезагрегантного препарата АСК. Регистрировали также меньшее число клинических событий, хотя для указанных конечных точек исследование является недостаточно масштабным.
Результаты двух исследований подтверждают более высокую безопасность применения двойной антитромбоцитарной терапии (пероральный антикоагулянт и клопидогрел) при равной эффективности предупреждения клинических событий в сравнении с применением тройной антитромбоцитарной терапии.
Stiles S. (2013) Triple antithrombotic therapy unneeded after MI, PCI in AF patients. HeartWire, June 6 (www.theheart.org/article/1548811.do).
Ольга Федорова
