Ученые из Медицинской школы Стэнфордского университета (the Stanford University School of Medicine), США, разработали метод прогнозирования наиболее оптимального способа кардиохирургического вмешательства для каждого конкретного пациента.
Используя базу данных страховой программы «Medicare» о более 100 тыс. пациентах с ишемической болезнью сердца (ИБС), ученые установили, что эффективность проведенного коронарного шунтирования отличается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Данные позволили обосновать методику определения прогностической эффективности того или иного варианта кардиоинтервенции — коронарного шунтирования или ангиопластики — в отношении шансов конкретного пациента на продление жизни. В методике используется несколько критериев, таких как пол, возраст, наличие сахарного диабета и курение. Работа опубликована 23 апреля 2013 г. в «Annals of Internal Medicine».
Исследователи также разработали онлайн-инструмент интерактивной помощи врачам для точной оценки эффективности выбранного способа кардиохирургического вмешательства в контексте повышения выживаемости больного. В настоящее время врачи вынуждены полагаться на «предположительно-вероятностные» критерии успешности планового кардиохирургического вмешательства, исходя из собственной интерпретации клинических исследований.
Разработки ученых могут оказать существенную помощь врачам в выборе правильного решения, направленного на достижение наибольшей клинической эффективности в лечении конкретного пациента, в отличие от использования медицинских руководств, эффективность которых рассчитана на «стандартного» пациента.
Возможность идентифицировать пациентов, у которых выбранный метод лечения будет наиболее эффективным, позволит обеспечить более точно направленную терапию с наилучшими результатами и наименьшими затратами. Разработанная методика может быть легко адаптирована к другим заболеваниям сердца, и даже для лечения заболеваний других классов, таких как рак или мозговой инсульт.
Согласно комментариям ученых, предлагаемые подходы по сути являются «рафинированным руководством» и открывают новое направление в области исследования эффективных схем лечения. Необходимость в поиске новых методик, учитывающих индивидуальные особенности пациентов и вероятность эффективности назначенного лечения, назрела давно, и данная работа является хорошей иллюстрацией успешного решения этой задачи.
Заболевания сердца являются «убийцей № 1» в мире как среди женщин, так и среди мужчин, в частности ИБС (как наиболее распространенная нозологическая форма сердечной патологии) ежегодно уносит сотни тысяч жизней.
Коронарное шунтирование и ангиопластика являются двумя основными методами хирургического лечения при ИБС с выраженным стенозом коронарных артерий. Без хирургического вмешательства стеноз коронарных артерий, блокирующий поступление крови к миокарду, неминуемо приводит к развитию инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, во многих случаях со смертельным исходом.
Проведение коронарного шунтирования требует широкого операционного доступа в грудную клетку, и такое вмешательство является необходимым при множественном поражении артерий. В других случаях вместо коронарного шунтирования может быть выполнена менее инвазивная процедура — ангиопластика (более известная как перкутанное коронарное вмешательство — ПКВ). ПКВ выполняется путем введения тонкого катетера через сосудистый доступ с подведением его к участку стеноза (или окклюзии коронарной артерии) и раздуванием баллона, расширяющего просвет сосуда. В большинстве случаев процедура сопровождается установкой стента — небольшого цилиндрического каркаса, обеспечивающего сохранение восстановленной проходимости сосуда.
Пациенты с тяжелыми формами ИБС, со стенозом двух и более коронарных артерий, в среднем живут дольше после выполнения операции коронарного шунтирования, чем после ангиопластики, однако, разница в сроках выживания широко варьирует.
У лиц с определенными заболеваниями и факторами риска, такими как сахарный диабет, сердечная недостаточность, атеросклероз периферических артерий, курение в анамнезе, недавно перенесенный инфаркт миокарда, выполнение коронарного шунтирования продлевает жизнь на период от нескольких недель до нескольких месяцев — более длительный, чем при выполнении у этих пациентов ангиопластики.
Вместо проведения рандомизированного клинического исследования, признанного золотым стандартом при сравнении разных методов лечения, авторы работы смоделировали клиническое исследование, проведя анализ данных медицинской документации пациентов, застрахованных по программе «Medicare», за период 1992–2008 гг.
Одним из недостатков рандомизированных клинических исследований является их ограниченность в масштабах, а также некоторые ограничения в отборе больных. В данном случае использовали достаточно большой и неравноценный пул пациентов, кроме того, метод лечения был согласован врачом и пациентом, а не назначен согласно жестким клиническим протоколам. Авторы исследования подбирали пациентов по нескольким десяткам критериев, за исключением способа проведенного им кардиохирургического вмешательства. При обработке данных использован метод анализа индексов соответствия.
В ходе проведения исследования проводили поиск и отбор «медицинских близнецов» — больных со сходными клиническими и медицинскими параметрами, но получивших лечение различными способами — в одном случае методом коронарного шунтирования, в другом — методом ангиопластики. Любые различия в исходах течения заболевания у таких тщательно подобранных пациентов могли быть объяснены разницей в методе лечения, а не другими факторами, такими как возраст, расовая принадлежность или география проживания.
В настоящее время продолжается обработка данных, свидетельствующих о влиянии таких индивидуальных характеристик пациента, как возраст, пол, сопутствующий сахарный диабет, на эффективность коронарных хирургических вмешательств.
Работа является первой попыткой количественно оценить влияние указанных характеристик на исходы проведенного лечения и разработать оценочные методики для практических врачей по выбору оптимального плана лечения их пациентов.
Hlatky M., Boothroyd D.B., Baker L. et al. (2013) Comparative effectiveness of multivessel coronary bypass surgery and multivessel percutaneous coronary intervention: a cohort study. Ann. Intern. Med., 23 April [Epub ahead of print] (annals.org/article.aspx?articleid=1679804).
Stanford University Medical Center (2013) New method to assess options for heart-disease surgery. ScienceDaily, April 23 (www.sciencedaily.com/releases/2013/04/130422175708.htm).
Ольга Федорова
