Повреждение сердца в процессе химиотерапии является существенной проблемой для больных онкологического профиля — по сути, терапия направлена на одно жизнеугрожающее заболевание, а в результате лечения обретают еще одно — сердечную недостаточность.
Существующая клиническая практика предусматривает прекращение проведения химиотерапии при появлении симптомов поражения сердца, однако, к моменту ее прекращения сердце уже значительно повреждено.
Как считают руководители пилотного исследования, опубликованного онлайн 10 апреля 2013 г. в «Journal of the American College of Cardiology», лучшей стратегией у таких пациентов является предупреждение развития сердечных осложнений.
В рандомизированном контролируемом исследовании OVERCOME (Prevention of Left Ventricular Dysfunction With Enalapril and Carvedilol in Patients Submitted to Intensive Chemotherapy for the Treatment of Malignant Hemopathies) принимали участие 90 больных онкологического профиля без признаков систолической дисфункции левого желудочка — 36 пациентов с недавно диагностированной острой лейкемией и 54 — с лейкозом и аутотрансплантацией клеток костного мозга в анамнезе (22 — со множественной миеломой, 23 — с болезнью Ходжкина, 9 — с неходжкинской лимфомой).
Больные рандомизированы на две равные группы — группу, в которой применяли эналаприл и карведилол, и контрольную группу. Визуальные методы обследования — эхокардиография и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — были проведены до начала исследования и через 6 мес после рандомизации. Первичными конечными точками исследования определены абсолютные изменения значения фракции выброса левого желудочка (left ventricular ejection fraction — LVEF).
Результаты работы показали убедительные кардиопротекторные свойства сердечно-сосудистых препаратов у больных онкологического профиля, принимающих интенсивную химиотерапию. Доказаны превентивные свойства комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокатором β-адренорецепторов в отношении снижения LVEF по сравнению с контрольной группой на фоне проведения интенсивной химиотерапии.
Так, в группе, принимавшей эналаприл и карведилол, значения LVEF не изменились, в то время как в контрольной группе отмечено значительное снижение данного показателя: по данным эхокардиографии абсолютное отклонение составило –3,1% (p=0,035), по данным МРТ сердца: –3,4% (p=0,09). Отмечается, что МРТ сердца проводили только у 59 больных из 90, разница между группами вряд ли может считаться существенной. Однако эхокардиографию проводили у 79 из 90 пациенетов, и в данном случае разница в показателях является достоверно значимой.
Более очевидный кардиопротекторный эффект эналаприла и карведилола продемонстрирован в подгруппе больных с острой лейкемией (n=36), получавших химиотерапию более токсичными препаратами, в этой группе абсолютное отклонение составило –6,38%. При этом среди остальных больных с лейкозом (n=54) различие между группами было незначительным — абсолютное отклонение составил –1%.
Согласно результатам исследования пациенты группы эналаприла и карведилола переносили лечение в целом лучше, чем участники контрольной группы, и меньше страдали от сердечных осложнений. У этих больных наблюдалась более низкая частота новых событий по первичным конечным точкам — смертности и сердечной недостаточности (6,7% против 22% в контрольной группе; p=0,02), а также меньшая частота новых событий по комбинированным конечным точкам (смертности, сердечной недостаточности или конечного значения LVEF <45%) –6,7% против 24,4% (p=0,02).
Однако отмечается, что ⅔ летальных исходов связаны с инфекционными осложнениями на фоне постхимиотерапевтической нейтропении, таким образом, степень влияния эналаприла и карведилола на смертность больных остается еще выяснить.
Ученые отмечают также, что дизайн исследования оставляет много вопросов — исследование не было слепым, не проводили сравнения комбинированного действия ингибитора АПФ и блокатора β-адренорецепторов и этих препаратов как самостоятельных агентов, кроме того, средства регистрации функции левого желудочка признаны в некоторой степени некорректными.
В будущие исследования необходимо включать также оценку диастолической функции левого желудочка и коррекцию артериального давления.
Результаты исследования могут иметь большое практическое значение, поскольку ежегодно во всем мире миллионы больных онкологического профиля получают химиотерапию, и огромное количество их выживают, побеждая болезнь. Вместе с тем, обозначенная превентивная стратегия нуждается в дальнейшем подтверждении при проведении более крупных многоцентровых исследований, поскольку данная работа имеет ряд недостатков. Кроме того, отмечено, что в этой области крайне необходим существенный прогресс и ускорение научных разработок.
По мнению исследователей, 15-летний период, понадобившийся для того, чтобы исследовать лекарственные препараты, ранее доказавшие свою способность значительно снижать смертность при сердечной недостаточности, для кардиопротекции у больных онкологического профиля, является недопустимым.
Необходим более быстрый и более качественный перенос знаний из области кардиологии в онкологию, и недавно созданная дисциплина «Кардиоонкология» — еще один шаг в правильном направлении.
Bosch X., Rovira M., Sitges M. et al. (2013) Enalapril and carvedilol for preventing chemotherapy-induced left ventricular systolic dysfunction in patients with malignant hemopathies: The OVERCOME trial. J. Am. Coll. Cardiol., (http://content.onlinejacc.org).
Chustecka Z. (2013) ACE inhibitor, beta blocker may thwart cardiotoxicity from chemotherapy: Pilot study. HeartWire, April 13 (www.theheart.org/article/1528027).
Smiseth O.A., Edvardsen T., Skulstad H. et al. (2013) Cardioprotection during chemotherapy: Need for faster translation of knowledge from cardiology to oncology and role for a cardio-oncologist. J. Am. Coll. Cardiol., (content.onlinejacc.org).
Ольга Федорова
