Як відомо, на сьогодні 4 класи хвороб — серцево-судинні, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, хронічні респіраторні захворювання, що об’єднуються терміном неінфекційні захворювання (НІЗ), зумовлюють понад 80% смертей у нашій країні та понад 70% усього тягаря хвороб у світі. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) ініціює на глобальному та регіональному рівнях нову політику протидії НІЗ та радить країнам-членам запровадити національні плани дій щодо контролю основних чинників найбільш небезпечних хвороб: куріння тютюнових виробів, зловживання алкогольними напоями, нездорового харчування та малорухомого способу життя. Заходи, які плануються до впровадження на національному рівні, мають відповідати засадам доказової медицини та створювати умови для зниження захворюваності, поширеності НІЗ, а також асоційованої з ними інвалідності та смертності. Такі дії обов’язково мають бути економічно обґрунтованими та ефективними.
В останні роки Україна досягла відчутних успіхів у контролі над поширенням куріння тютюнових виробів. Аналогічні рішучі та ефективні заходи необхідні щодо інших вищенаведених ризик-факторів. Справа держави у цих питаннях — винахід можливостей зменшення попиту на алкогольні напої, нездорові продукти харчування, які містять велику кількість цукру, солі, насичених жирів, заборони трансжирів та їх заміни на ненасичені жири шляхом впровадження додаткових податків, заборони чи обмеження реклами тощо.
Завдання професіоналів, які мають вплив на свідомий вибір великої кількості людей, а це, перш за все, освітяни та медики, добре розумітися на питаннях здорового способу життя, постійно вдосконалювати та оновлювати свої знання і надавати здоровим та хворим рекомендації, що відповідають засадам доказової медицини.
Реформування первинної медико-санітарної допомоги та впровадження сімейної медицини передбачає, серед іншого, посилення профілактичної складової у діяльності первинної ланки медичного обслуговування, яка найбільш наближена до населення.
До сьогодні у багатьох країнах світу проведено великі проспективні епідеміологічні дослідження фактичного харчування населення та його зв’язку із хронічними захворюваннями, що надало можливість нового розуміння впливу дієти на патогенез певних хвороб.
З метою надання обґрунтованої інформації для підвищення підготовленості терапевта, сімейного лікаря до просвітницької роботи серед населення щодо здорового харчування 14 січня 2013 р. Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України затверджено Методичні рекомендації для лікарів загальної практики — сімейної медицини з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування (наказ МОЗ України від 14 січня 2013 р. № 16) (далі — Рекомендації).
У Рекомендаціях наголошується, що продукти харчування та роль, яку вони відіграють у зміцненні здоров’я, необхідно сприймати як невід’ємний елемент первинної ланки охорони здоров’я. Саме на лікарів загальної практики — сімейної медицини лягає відповідальність за правильну і достовірну інформацію про харчування.
Під час підготовки документа враховано добірки рекомендацій ВООЗ і програми Загальнонаціональної інтегрованої профілактики НІЗ (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention — CINDI) щодо здорового харчування.
Основною концептуальною відмінністю сучасних «харчових» рекомендацій є те, що харчування будь-якої людини, у тому числі дієтичне, базується на 4 головних складових: адекватності енергетичним витратам, збалансованості за вмістом найважливіших продуктів та нутрієнтів, безпеки їжі та максимально можливого збереження задоволення від її споживання. При цьому дієта хворого повинна максимально включати ці 4 складові. Пацієнти не повинні групуватися навколо «дієтичних столів» за ознакою власної хвороби. Зважаючи, що основою харчування будь-якої людини має бути фізіологічне повноцінне харчування, то підхід до харчування пацієнтів повинен бути оснований на формуванні здорової дієти з індивідуальними налаштуваннями з урахуванням несприйняття певних продуктів та особливостей наявного захворювання.
Так, Рекомендаціями визначено, що раціональне харчування — це фізіологічне повноцінне харчування потенційно здорових людей, тобто таке, що забезпечує організм людини оптимальною кількістю поживних речовин та енергії відповідно до норм фізіологічних потреб організму людини. Поняття здорового харчування (як елемент здорового способу життя) передбачає оптимальне співвідношення раціонально організованого харчування у поєднанні із регулярними фізичними навантаженнями.
У свою чергу, постійне дотримання основних засад здорового харчування, адекватного енергетичним витратам, є ключовим моментом для підтримки здорової маси тіла.
Зважаючи на вкрай важливе значення підтримання фізіологічного співвідношення між надходженням та витратам енергії, лікар загальної практики — сімейної медицини має докласти максимум зусиль для налагодження ефективного співробітництва з пацієнтом у питанні забезпечення здорової маси тіла. Головними напрямками розв’язання цієї непростої проблеми мають стати:
- Оцінка надходження енергії за допомогою щоденника харчування.
- Визначення загальних енергетичних витрат.
- Контроль динаміки адекватності калорійності дієти за допомогою індексу маси тіла (ІМТ).
Слід звернути увагу на те, що питання калорійності дієти має обговорюватись з усіма пацієнтами, а не лише з тими, у кого є відхилення ІМТ від норми.
У документі наведено алгоритм розрахунків енергетичних витрат згідно з оновленими рекомендаціями ВООЗ:
- визначення рівня основного обміну для чоловіків віком 18–30 років та 31 рік–60 років; жінок віком 18–30 років та 31 рік–60 років;
- визначення фактора фізичної активності (низька — малорухомий спосіб життя <30 хв/день), середня (помірні регулярні навантаження — 30–60 хв/день), висока (інтенсивні регулярні навантаження чи фізична робота >60 хв/день);
- оцінка загальних енергетичних витрат (рівень основного обміну помножено на фактор фізичної активності).
Калорійність дієти підраховується за допомогою відтворення раціону зі складанням анкети чи щоденника харчування.
Найпростішим, швидким та об’єктивним показником для оцінки вихідної енергетичної адекватності дієти витратам є визначення ІМТ: маса тіла (кг), поділена на квадрат зросту (м2). Цей показник обов’язково має бути визначений та внесений до медичної документації, оскільки є ключовим показником для оцінки статусу харчування хворої чи здорової людини.
У Рекомендаціях наведено фізіологічні пропорції між макронутрієнтами — вуглеводами, білками та жирами, за якими має відбуватись основне надходження калорій (45–65% енергії з вуглеводів; 10–35% — з білків; 20–35% — з жирів). Наслідками недотримання зазначених співвідношень може бути значне порушення статусу харчування, що зумовлює ускладнений перебіг хвороби та підвищений ризик смертності. Наприклад, якщо пацієнтам із хронічним панкреатитом замість адекватної замісної ферментної терапії значно обмежити кількість жирів у раціоні, це може призвести до поглиблення порушень харчування і погіршення загального стану хворих.
Зокрема, як основне джерело білка необхідно рекомендувати рибу, птицю, бобові, горіхи та насіння, а також знежирені молочні продукти. Останні дієтичні рекомендації, прийняті у США, передбачають вживання 150 г нежирного м’яса чи бобових у складі щоденної дієти, розрахованої на 2000 ккал/добу. Особливу увагу слід звернути на необхідність значного обмеження споживання червоного м’яса і технологічних продуктів із м’яса.
У Рекомендаціях розглянуто значення мікроелементів (мікронутрієнтів) у харчуванні людини. Зокрема, до мікронутрієнтів відносять вітаміни та мінерали, які в незначних кількостях організм людини постійно потребує для забезпечення фізіологічних функцій. Наприклад, достатня кількість природнього фолату в дієті зумовлює зниження ризику певних локалізацій раку, зокрема раку ободової кишки. Водночас, рандомізовані клінічні дослідження не довели ефективність прийому синтетичної фолієвої кислоти для профілактики новоутворень товстої кишки.
Щодо значення кухонної солі, то Рекомендаціями визначено добовий рівень її споживання для здорових людей 6 г (2,3 г натрію хлориду). Зменшення кількості солі у дієті асоційовано зі зниженням ризику серцево-судинних захворювань і смертності від них.
Люди, які постійно дотримуються здорового харчування, не потребують додаткових джерел вітамінів та мінералів.
При цьому виключне значення для харчування та здоров’я має споживання окремих груп продуктів. Про це свідчать результати великих популяційних досліджень, проведених у різних країнах. Так, споживання овочів, фруктів, злаків та горіхів асоційоване зі зменшенням маси тіла, тоді як протилежний ефект спостерігається у зв’язку зі вживанням червоного м’яса, технологічних м’ясних продуктів, чіпсів, смажених страв і солодощів.
Усім без винятку слід рекомендувати споживання понад 300 г фруктів та 300 г овочів щоденно. Ці харчові продукти, зокрема, є важливим джерелом харчових волокон. Підвищення рівня їх споживання зумовлює зниження смертності від усіх причин, серцево-судинних захворювань та інсульту. Зокрема, встановлено найбільш виражене зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань та інсульту при збільшенні споживання броколі, капусти, кольорової капусти, овочів із зеленим листям, цитрусових та інших фруктів із високим вмістом вітаміну С.
Слід рекомендувати усім пацієнтам заміну рафінованих злаків у дієті на цільнозернові, які містять значно більше харчових волокон. Домінування у раціоні рафінованих злаків призводить до набору надмірної маси тіла.
Необхідно також радити пацієнтам замінити молоко та молочні продукти з нормальним вмістом жиру на знежирені. Слід споживати 500–700 мл (або понад 3 порції) молочних та кисломолочних продуктів із низьким вмістом жиру щоденно. Встановлено, що кисломолочні продукти із пробіотиками знижують ризик виникнення антибіотикасоційованої діареї та вираженість симптомів функціональних захворювань кишечнику. Останні також мають доведений імуномоделювальний вплив.
Рекомендовано значно обмежити споживання насичених жирів та уникати вживання трансжирів, які походять із гідрогенізованих жирних кислот, зважаючи на суттєве підвищення ризику розвитку атеросклерозу, ішемічної хвороби серця та інсульту.
Також необхідне обмеження споживання солодких напоїв. Встановлено, що фруктові соки і солодкі газовані напої можуть бути причиною збільшення маси тіла у здорових людей. Інша причина уникати їх постійного вживання — це те, що їх споживання асоційовано з низьким надходженням есенціальних нутрієнтів. Досить часто солодкі напої споживаються замість продуктів із більшою харчовою цінністю. Слід рекомендувати пацієнтам та здоровим людям віддавати перевагу звичайній питній воді.
Серед ефективних варіантів здорової дієти у Рекомендаціях докладно розглянута дієта із низьким вмістом жиру, дієта для контролю артеріальної гіпертензії, середземноморська та вегетаріанська дієти. Всі зазначені способи харчування мають достовірний позитивний вплив на здоров’я хворих та здорових людей. Вони не мають основною метою зменшення маси тіла. Рішення про призначення одного з цих підходів має прийматися спільно лікарем та пацієнтом з урахуванням індивідуальних особливостей.
Прес-служба «Українського медичного часопису»
за матеріалами www.dsesu.gov.ua
