Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, — относительно частая патология: ежегодно ВТЭ развивается у 100–160 человек на 100 тыс. населения. При этом ВТЭ удерживает третье место среди сердечно-сосудистых причин смерти, составляя до 10% всех причин смерти больных в отделениях терапевтического профиля.
Лечение ВТЭ подразумевает проведение антикоагулянтной терапии сперва стандартным гепарином, низкомолекулярными гепаринами с последующим переходом на пероральные антикоагулянты (в течение в среднем 3–12 мес, а в некоторых случаях — пожизненно). Однако вокруг дальнейшей тактики ведения таких пациентов и вопросов вторичной профилактики ВТЭ в настоящее время ведутся активные дебаты. Отказ от антикоагулянтной терапии чреват рецидивированием патологии: у пациентов, перенесших ВТЭ, в 20% случаев отмечают повторный эпизод ВТЭ в течение 2 лет после прекращения применения антикоагулянтов. Смертность при повторной ВТЭ составляет 5–10%. Длительное применение непрямых антикоагулянтов снижает риск рецидивирования, однако при этом, в свою очередь, повышается риск кровотечения. Некоторые пациенты отказываются от такой терапии после 3–6 мес из-за ее высокой стоимости и необходимости мониторинга состояния свертывающей системы крови.
Согласно результатам двух исследований, посвященных изучению этой проблемы, применение препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) у пациентов, перенесших ВТЭ, после проведения терапии непрямыми антикоагулянтами эффективно для предотвращения рецидива ВТЭ (по сравнению с плацебо).
Тимоти Брайтон (Timothy Brighton) и его коллеги из Больницы принца Уэльского (Prince of Wales Hospital), Сидней, Австралия, сообщили о результатах исследования ASPIRE (Aspirin to Prevent Recurrent Venous Thromboembolism) на проходящих 3–7 ноября 2012 г. в Лос-Анджелесе, США, Научных сессиях Американской ассоциации сердца (American Heart Association Scientific Sessions). Согласно выводам авторов исследования, применение препаратов АСК статистически значимо приводит к снижению частоты больших кардиоваскулярных событий, и его клиническое преимущество перед плацебо можно считать доказанным, несмотря на то что тенденции относительно влияния АСК на частоту рецидивирования ВТЭ в исследовании ASPIRE не достигли уровня статистической значимости. Дело в том, что результаты ASPIRE могут быть объединены с результатами завершившегося в 2011 г. исследования WARFASA (Warfarin and Aspirin), и это дает возможность окончательно прояснить вопрос об эффективности АСК у пациентов, перенесших идиопатическую ВТЭ. Объединенные результаты четко демонстрируют статистически значимое снижение частоты ВТЭ и частоты достижения композитной конечной точки (ВТЭ + инфаркт миокарда (ИМ) + ишемический инсульт (ИИ) + кардиоваскулярная смерть) среди пациентов, получавших АСК, по сравнению с плацебо.
WARFASA
В ходе мультицентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования WARFASA (n=402) изучалась сравнительная эффективность АСК в дозе 100 мг/сут для вторичной профилактики ВТЭ у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в течение 6–18 мес и завершивших их прием. Период наблюдения составил в среднем 24,6 мес.
Рецидив ВТЭ отмечали у 28 из 205 пациентов группы АСК и у 43 из 197 — группы плацебо (6,6 против 11,2% за год соответственно; относительный риск (ОР) 0,58; p=0,02). Тяжелое кровотечение развилось у 1 пациента из каждой группы; по частоте прочих серьезных побочных эффектов различий между группами также не выявили. Таким образом, согласно WARFASA применение АСК позволяет на 42% снизить риск рецидивирования идиопатической ВТЭ.
ASPIRE
Изначально ASPIRE планировалось как крупное исследование с привлечением 3000 участников, однако из экономических соображений пришлось сперва уменьшить число потенциальных участников до 2000, а после публикации результатов WARFASA было принято решение о раннем завершении ASPIRE с проведением в дальнейшем совместной оценки результатов обоих изысканий.
В итоге участниками ASPIRE стали 822 пациента, завершивших антикоагулянтную терапию после 1 эпизода ВТЭ. Все они были случайным образом распределены на две равные группы: представители основной получали ежедневно по 100 мг АСК, а прочие — плацебо в течение ≈4 лет. Первичной конечной точкой ASPIRE считался рецидив ВТЭ.
В среднем продолжительность периода наблюдения составила 37,2 мес. За это время рецидив ВТЭ развился у 57 из 411 пациентов основной группы и у 73 из 411 — группы плацебо (частота рецидива составила 4,8 против 6,5% за год соответственно; ОР 0,74; p=0,09). Таким образом, уровень статистической достоверности не был достигнут в отношении первичной конечной точки.
Однако статистически значимые результаты были получены относительно вторичных композитных конечных точек: частота достижения исходов «ВТЭ + ИМ + ИИ + кардиоваскулярная смерть» снизилась на 34% (ОР 0,66; p=0,01), «ВТЭ + ИМ + ИИ + тяжелое кровотечение + смерть от всех причин» — на 33% (ОР 0,67; p=0,01). При этом между группами не отмечали значимых различий по частоте развития тяжелых или клинически значимых кровотечений, а также прочих серьезных побочных эффектов.
Совместный анализ WARFASA и ASPIRE
После объединения результатов WARFASA и ASPIRE ситуация еще более прояснилась: снижение риска рецидивирования ВТЭ в группе АСК составило 32% (p=0,007), частоты развития серьезных кардиоваскулярных событий — 34% (p=0,002) при неизмененном риске развития кровотечения.
Руководитель исследования ASPIRE Джон Саймс (John Simes) из Сиднейского университета (University of Sydney), Австралия, сделал акцент на том, что полученные результаты ни в коем случае не должны побудить пациентов рано прекращать рекомендованную антикоагулянтную терапию, однако для тех, кто принял решение прекратить прием антикоагулянтов, АСК все же будет умеренно эффективна по сравнению с отсутствием лечения. По его подсчетам, применение АСК, к примеру, у 1000 пациентов, перенесших ВТЭ и закончивших антикоагулянтную терапию, приведет к предотвращению 20–30 эпизодов рецидива и при этом, возможно, вызовет дополнительно всего 3 случая тяжелых кровотечений. С учетом огромных затрат на лечение ВТЭ применение АСК приведет к значительной экономии средств в государственных масштабах.
В сопровождающей редакционной статье, опубликованной, как и результаты исследования, онлайн в «New England Journal of Medicine», Теодор Е. Варкентин (Theodore E. Warkentin) из Университета МакМастера (McMaster University), Гамильтон, Канада, добавил также, что препараты АСК недорогие; при их приеме не требуется такого тщательного мониторинга, как при применении некоторых прочих антикоагулянтов; кроме того, АСК не аккумулируется в организме больных с почечной недостаточностью; в случае необходимости проведения ургентных хирургических вмешательств антикоагулянтный эффект АСК обратим (например с помощью трансфузий тромбоцитарной массы).
О том, какие факторы (подлежащие или не подлежащие коррекции) могут служить предикторами ВТЭ, а также о разработке онлайн-калькулятора «QThrombosis» для прогнозирования риска развития ВТЭ, «Украинский медицинский журнал» уже сообщал ранее.
Becattini C., Agnelli G., Schenone A .et al. (2012) Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N. Engl. J. Med., 366(21): 1959–1967.
Brighton T.A., Eikelboom J.W., Mann K. et al. (2012) Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. New Engl. J. Med., November 4 [Epubahead of print].
Nainggolan L. (November 4, 2012) ASPIRE: Aspirin good option for extended treatment of VTE. HeartWire (www.theheart.org/article/1469115.do).
O’Riordan M. (December 12, 2011) Aspirin a safe, low-cost option for preventing recurrent VTE after anticoagulation stopped. HeartWire (www.theheart.org/article/1325937.do).
Warkentin T.E. (2012) Aspirin for dual prevention of venous and arterial thrombosis. New Engl. J. Med., November 4 [Epubahead of print].
Алина Жигунова
