Хотя частота выполнения тонзиллэктомии после 1950-х годов значительно снизилась за счет сужения спектра показаний к этой операции, тем не менее тонзиллэктомия и аденоидэктомия остаются одними из наиболее распространенных оперативных вмешательств в детском возрасте. За последнее десятилетие частота выполнения тонзиллэктомии у детей в возрасте <15 лет вновь повысилась с 287 тыс. до 530 тыс. случаев ежегодно, в определенной степени за счет сокращения перечня противопоказаний благодаря совершенствованию предоперационной подготовки больных и методики выполнения операции. Хотя в целом серьезные осложнения при выполнении тонзиллэктомии (такие как кровотечение, аспирация крови) отмечают достаточно редко, однако за счет высокой распространенности этой операции проблема остается актуальной.
Кортикостероиды часто назначают детям, подвергающимся тонзиллэктомии, для уменьшения выраженности послеоперационной тошноты и рвоты, однако предыдущие исследования показали, что применение кортикостероидов может повысить риск кровотечения во время и после операции. Специалисты из Массачусетской больницы глазных и ЛОР-болезней (Massachusetts Eye and Ear Infirmary), Бостон, США, и Портсмутского медицинского центра Военно-морских сил США (Naval Medical Center Portsmouth) провели рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с целью установить, насколько выражено влияние кортикостероидов (в частности дексаметазона) на риск развития кровотечения. По результатам исследования, опубликованного 26 сентября 2012 г. в журнале «JAMA», применение дексаметазона у детей при тонзиллэктомии не связано с повышением риска серьезных послеоперационных кровотечений.
Предыдущее исследование аналогичной направленности было досрочно завершено по причине значительного повышения риска послеоперационного кровотечения после введения даже одной дозы дексаметазона в ходде тонзиллэктомии. Тогда возник вопрос о пересмотре профиля безопасности дексаметазона у детей при тонзиллэктомии.
«То были тревожные результаты, вступающие в противоречие с рекомендациями Американской академии отоларингологии, где оговаривается назначение стероидов для уменьшения выраженности послеоперационной тошноты и рвоты, а также с выводами Кокрановского сообщества, — заявил Кристофер Хартник (Christopher Hartnick) из Массачусетской больницы глазных и ЛОР-болезней, доцент кафедры отоларингологии Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School). — Они шли вразрез с опытом большинства практикующих врачей, имеющих многолетний опыт применения стероидов в подобных ситуациях, однако единственный способ проверить это состоял в инициации нового рандомизированного исследования».
Участниками исследования стали 314 детей в возрасте 3–18 лет (в среднем — 6 лет), ранее не получавших кортикостероиды, без случаев серьезных кровотечений в анамнезе. Всем детям выполнена тонзиллэктомия в период с июля 2010 до декабря 2011 г.; период наблюдения после операции составил 14 сут. Основная группа пациентов (n=157) получала интраоперационно 1 соответствующую возрасту дозу дексаметазона, а группа плацебо (n=157) — аналогичное количество стерильного физиологического раствора.
Первичными конечными точками стали скорость и тяжесть после тонзиллэктомии (в 14-дневный послеоперационный период). Для оценки тяжести кровотечения использовалась следующая шкала: I степень — сообщение о кровотечении от пациента или ухаживающего лица; II степень — для остановки кровотечения потребовалась помощь медицинского персонала; III степень — для остановки кровотечения возникла необходимость в повторной операции.
Кровотечения в послеоперационный период отмечали у 17 (10,8%) пациентов основной группы и 13 (8,2%) — контрольной. Средний показатель частоты кровотечения составил 9,6%. При этом кровотечения I степени тяжести развились у 11 (7%) больных группы дексаметазона и у 7 (4,5%) — группы плацебо; II степени — у 3 (1,9%) пациентов основной и 5 (3,2%) — контрольной группы; III степени — у 3 (1,9%) пациентов основной и 1 (0,6%) — контрольной группы.
Таким образом, частота развития кровотечений II и III степени тяжести при применении интраоперационно дексаметазона значимо не превышает таковую в группе плацебо, а для кровотечений I степени тяжести (при диагностике которых ориентировались на субъективные жалобы) превышает на ≤5%, что является допустимым результатом.
Gallagher L.Q., Hill C., Ojha S. et al. (2012) Perioperative dexamethasone administration and risk of bleeding following tonsillectomy in children: a randomized controlled trial. JAMA, 308(12): 1221–1226.
Massachusetts Eye and Ear Infirmary (2012, September 25) Pre-op steroids to prevent nausea do not significantly increase post-op bleeding in tonsillectomy, study finds. ScienceDaily (www.sciencedaily.com/releases/2012/09/120925171222.htm).
Алина Жигунова
