Известно, что возрастные и остеопоротические изменения костной ткани значительно повышают риск переломов, в особенности бедренной кости, запястья и вертебральных переломов. Применение стероидных контрацептивов также ассоциировано с изменениями в костной ткани, однако их влияние на риск переломов остается до конца не изученным.
По данным, полученным в США, более 60% женщин детородного возраста используют контрацептивы, 40% из них — гормональные контрацептивы. В связи с таким широким их применением оценка влияния стероидных контрацептивов на костную ткань и риск переломов является важной задачей современной медицины.
В недавно опубликованном системном обзоре, проведенном Кокрановской группой во главе с доктором Лауриной Лопес (Laureen Lopez), анализировали результаты 14 когортных исследований и исследований по типу случай — контроль, посвященных данной теме. Научные работы отбирали, используя различные базы данных, включая MEDLINE, POPLINE, CENTRAL, EMBASE и др.
Оральные контрацептивы (ОК)
Влияние ОК на риск переломов, случившихся впервые, изучалось в 5 исследованиях. Результаты одного из них (Cooper C. et al., 1993) показали повышение риска переломов у женщин, применяющих ОК, на 20% в сравнении с контролем (относительный риск (ОР) 1,20; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,08–1,34). При этом риск переломов запястья между группами достоверно не различался. Также риск переломов анализировали во временном контексте. В контроле стандартизированная частота переломов составила 2,54 на каждые 1000 человеко-лет. При приеме ОК на протяжении 1 года–4 лет этот показатель составил 3,10; 5–9 лет — 3,01; ≥10 лет — 2,86.
В работе M. Vessey и соавторов (1998) повышение ОР для переломов выявили только при приеме ОК на протяжении ≥97 мес. Для переломов лучевой кости и любых переломов этот показатель составил 1,5 (95% ДИ 1,1–2,1) и 1,2 (95% ДИ 1,1–1,4) соответственно. Однако при учете интервала с момента прекращения приема ОК отмечено значимое повышение ОР всех переломов у лиц, прекративших их применение ≤12 мес (ОР 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5) в сравнении с теми, кто прекратил прием ОК ранее.
D. Barrad и соавторы (2005), используя данные обсервационного исследования Women’s Health Initiative, зарегистрировали лишь небольшое повышение ОР переломов при применении ОК на уровне 7% (95% ДИ 1,01–1,15).
В двух других исследованиях ОР переломов был повышен лишь при длительном приеме ОК. В работе S. Memon и соавторов (2011) этот показатель при применении ОК на протяжении ≥10 лет в сравнении с контролем составил 1,55 (95% ДИ 1,03–2,33). C. Meier (2010) предоставил данные, в которых ОР переломов был повышен при ≥10 лет применений ОК (ОР 1,09; 95% ДИ 1,03–1,16).
В одном из исследований (Vestergaad P. et al., 2006) изучали влияние применения ОК на риск любых переломов (не только впервые произошедших). Результаты показали обратную корреляцию между возрастом обследуемых и риском переломов. В возрастной группе до 15 лет ОР составил 1,50 (95% ДИ 1,03–2,18) и 15–17 лет — 1,30 (95% ДИ 1,05–1,61) в сравнении с остальными женщинами.
Только прогестиновые контрацептивы (ПК)
Изучению влияния медроксипрогестерона (МП) на риск переломов было посвящено 4 исследования из вошедших в обзор. P. Vestergaad и соавторы (2006) предоставили данные, в которых отмечалось повышение ОР для переломов при применении МП на 44%. В большей степени ОР повышался у женщин в возрасте старше 50 лет (2,25; 95% ДИ 1,14–4,42), регулярно принимающих МП (ОР 1,94; 95% ДИ 1,09–3,45) и у тех, кто применял его >4 лет (ОР 2,16; 95% ДИ 1,32–3,53).
В работе C. Meier и соавторов (2010) также зарегистрировано повышение ОР переломов при применении МП на момент обследования. При 3–9 инъекциях МП ОР для всех переломов составил 1,36 (95% ДИ 1,15–1,60), ≥10 — 1,54 (95% ДИ 1,33–1,78) в сравнении с контролем. Среди тех, кто принимал МП ранее, ОР переломов был также повышен. В этой группе указанный показатель после 1–2; 3–9 и ≥10 инъекций МП составил 1,17 (95% ДИ 1,07–1,29), 1,23 (95% ДИ 1,11–1,36), 1,30 (95% ДИ 1,09–1,55) соответственно.
А. Kaunitz и соавторами (2010) получены подобные результаты. Стандартизированный по возрасту ОР для всех переломов при любом количестве введений МП составил 1,44 (95% ДИ 1,38–1,50) в сравнении с теми, кто применял другие гормональные контрацептивы (преимущественно ОК). Однако дальнейший анализ показал значимо выше риск у женщин, применявших 1–7 инъекций, чем тех, кто получал ≥8 инъекций МП.
Только в одной работе, в которой обследовали женщин в возрасте 25–35 лет (Kaunitz A. et al. 2006), не выявлено значимых различий в риске переломов среди всех изучаемых групп.
Данные, полученные по использованию внутриматочных спиралей (ВМС) (Vestergaad P. et al. 2006), продемонстрировали, что их применение связано со снижением ОР переломов (0,75; 95% ДИ 0,64–0,87). ОР переломов был также снижен при применении ВМС в течение 1,6 года–4 лет (ОР 0,77; 95% ДИ 0,95–0,99).
Выводы
Из 14 исследований 6 имели как минимум среднюю или высокую степень доказательств по шкале Ньюкасл-Оттава (Newcatle-Ottawa Scale). Все 6 были сфокусированы на ОК, однако в двух из них также оценивали ПК и в одном — ВМС.
Только в двух работах отмечено повышение ОР переломов при любом применении ОК. В остальных такого повышения либо не отмечено, либо отмечено только при длительном приеме.
Если говорить о ПК, то в двух работах с высоким уровнем доказательств применение МП повышало риск переломов.
В единственной работе использование ВМС было обратно ассоциировано с риском переломов.
Резюмируя полученные данные, ученые отметили, что в целом на сегодняшний день доказательства, полученные в обсервационных исследованиях, указывают на отсутствие связи между приемом ОК и риском переломов. Однако эта взаимосвязь может определяться для некоторых категорий женщин. Применение МП, напротив, ассоциировано с повышением риска переломов, а ВМС — с его снижением.
Lopez L.M., Chen M., Mullins S. et al. (2012) Steroidal contraceptives and bone fractures in women: evidence from observational studies. Cochrane Database Syst. Rev., 8: CD009849.
Виталий Безшейко
