Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает стратегическое использование антиретровирусных препаратов (АРВ), направленных против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), что может способствовать значительному снижению уровня его передаваемости. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят о том, что те лекарства, которые используются для спасения человеческих жизней и поддержания здоровья людей, могут остановить передачу вируса и снизить вероятность того, что инфицированный человек передаст вирус другому человеку.
В 2011 г. крупное международное исследование, проведенное Сетью клинических испытаний для профилактики ВИЧ, показало, что АРВ снижают уровень передачи ВИЧ на 96% у пар, где один партнер — ВИЧ-позитивный, а другой — не инфицирован. Проведенное позже исследование в Южной Африке подтвердило эти результаты. Когда люди принимают АРВ, число пораженных ВИЧ клеток в их крови уменьшается, что значительно снижает вероятность передачи вируса другим людям. Если станет возможным увеличить число людей, получающих и продолжающих получать лечение, а также уменьшить их вирусную нагрузку, повысится вероятность сокращения числа новых случаев инфицирования.
Исходя из этих данных, ВОЗ предложила рекомендации в отношении более стратегического использования АРВ:
1. Новые руководящие принципы для лечения людей с ВИЧ, имеющих неинфицированных партнеров, в соответствии с которыми рекомендуется предлагать антиретровирусную терапию ВИЧ-позитивному партнеру, независимо от защитной силы его/ее иммунной системы для снижения вероятности передачи ВИЧ-неинфицированному партнеру. По оценкам, до 50% ВИЧ-позитивных людей, состоящих в постоянных отношениях, имеют неинфицированного партнера. Такие страны, как Руанда и Замбия уже поддерживают эту политику. Более десятка других стран заявляют, что планируют присоединиться к ним.
2. Изменить существующую практику для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку. Например, в настоящее время в Малави предлагают АРВ всем ВИЧ-позитивным беременным, независимо от защитной силы их иммунной системы, и гарантируют им возможность для пожизненного приема лекарств. Эти препараты не только обеспечивают лечение ВИЧ-инфицированных женщин и предотвращение передачи вируса их новорожденным детям, но и могут защитить их партнеров.
3. В настоящее время ВОЗ рекомендует, чтобы люди, у которых диагностирован ВИЧ, начинали принимать АРВ, когда защитная сила их иммунной системы снижается до числа CD4+ на уровне 350 клеток/мм3 или менее. Это свидетельствует о том, что ВИЧ-инфекция вызывает хроническое воспаление, повышая риск появления других проблем со здоровьем, в том числе некоторых видов рака, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В настоящее время ВОЗ изучает результаты недавних исследований, свидетельствующих о потенциальных преимуществах для здоровья, обеспечиваемых благодаря более раннему предоставлению АРВ — до того, как иммунная система начинает слабеть.
Предоставление АРВ людям с ВИЧ, имеющим ВИЧ-негативных партнеров, беременным женщинам и людям из групп высокого риска, независимо от их иммунного статуса, будет способствовать росту числа людей, отвечающих критериям лечения в странах с низким и средним уровнем дохода — с нынешних 15 до 23 млн. Несмотря на то что в ближайшее время это повысит стоимость предоставляемого лечения, по прогнозам исследований, экономические преимущества раннего лечения в значительной мере окупят, а возможно, и превзойдут стоимость программы в течение 10 лет после инвестирования. Такое экономическое преимущество обеспечивается тем, что трудовые ресурсы будут более здоровыми и более продуктивными, а расходы на лечение и содержание сирот уменьшатся. Помимо более целенаправленных подходов в области лечения недавние исследования позволяют предположить, что АРВ можно также использовать для защиты людей, которые в настоящее время являются ВИЧ-негативными, но подвергаются высокому риску инфицирования. ВОЗ работает с рядом стран, где эпидемии концентрируются вокруг отдельных групп, подвергающихся особенно высокому риску ВИЧ-инфицирования, таких как мужчины, имеющие секс с мужчинами, и лица, изменившие свою половую принадлежность.
Через 12 мес ВОЗ составит новый сводный набор рекомендаций в отношении использования АРВ как для лечения, так и для профилактики. Документ предоставит странам клиническое, программное и операционное руководство с тем, чтобы они могли использовать АРВ наиболее эффективно и стратегически. Новое руководство основано на научных данных и опыте стран. Оно будет содержать информацию о том, какие АРВ и когда использовать, как наилучшим образом доставить их и как сделать стратегический выбор, который принесет максимальную пользу людям и окажет максимальное воздействие на эпидемию. Кроме того, на Международной конференции по СПИДу ВОЗ выпустит новое руководство по целому ряду вопросов, включая руководящие принципы для служб по ВИЧ для секс-работников, новые рекомендации по использованию АРВ в особых обстоятельствах для предэкспозиционной профилактики и по профилактике ВИЧ и гепатита среди людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Второй проблемой, требующей незамедлительного решения, является повышенная лекарственная устойчивость к ВИЧ. В настоящее время в странах с низким и средним уровнем дохода АРВ принимают около 8 млн человек по сравнению с400 тыс. в 2003 г., в 2010 г. устойчивость ВИЧ к АРВ была выявлена у 6,8% людей, начинающих лечение в районах, где проводилось обследование. За такой же период времени после введения АРВ в странах с высоким уровнем дохода регистрировались немногим более высокие показатели лекарственной устойчивости — от 8 до 14% в зависимости от региона. Поддержанию низких уровней лекарственной устойчивости в странах с низким и средним уровнем дохода способствует целый ряд факторов. В их число входят надлежащее программное управление и использование упрощенных, более эффективных комбинированных АРВ по сравнению с препаратами, первоначально введенными в 1990-х годах в странах с высоким уровнем дохода. Более простые схемы использования комбинированных препаратов с фиксированными дозами упрощают соблюдение людьми предписаний в отношении антиретровирусного лечения, что ограничивает распространение лекарственной устойчивости на протяжении последних лет. В настоящее время главной задачей является обеспечение того, чтобы лекарственная устойчивость оставалась ограниченной и управляемой.
Некоторый уровень лекарственной устойчивости, как правило, появляется в результате естественных мутаций вируса, но в большинстве случаев она вызвана предотвратимыми факторами, такими как перерывы в лечении и неправильный прием лекарств пациентами. В связи с чем необходимо обеспечить людей надлежащими лекарствами и следить за соблюдением медицинских предписаний. Для этого нужно, чтобы лекарства были простыми для приема, а поставки лекарственных редств — надежными и своевременными, чтобы велось тщательное наблюдение за пациентами для выявления случаев неэффективного лечения на ранних стадиях.
Обследования в 12 странах с низким и средним уровнем развития показали, что в настоящее время многие медицинские учреждения теряют контакт со значительной долей (дo 38%) людей, начинающих принимать АРВ, и это представляет серьезную угрозу для борьбы с лекарственной устойчивостью, поскольку большинство из этих людей прерывают или совсем прекращают свое лечение. Это означает повышенную вероятность не только того, что они сами заболеют, но и того, что появится лекарственная устойчивость, и устойчивый вирус сможет передаваться другим людям. Также необходимо усилить отслеживание и регулярный эпиднадзор за лекарственной устойчивостью ВИЧ в странах с низким и средним уровнем дохода для предупреждения специалистов по планированию программ о моделях лекарственной устойчивости.
По рекомендациям ВОЗ, каждая клиника, предоставляющая антиретровирусное лечение, должна использовать набор «индикаторов раннего предупреждения» для выявления факторов, способных вызвать лекарственную устойчивость, и принятия соответствующих мер в их отношении. В число таких индикаторов входят:
- соблюдение медицинских предписаний;
- тип используемых лекарств;
- непрерывность снабжения лекарствами;
- степень, в которой пациенты продолжают обращаться в службы.
В местах, где можно регулярно тестировать пациентов на количество вирусов в крови, ВОЗ также рекомендует проводить мониторинг того, насколько эффективно лекарства сдерживают рост количества вирусов у пациента через 12 мес с тем, чтобы выявить неэффективность лечения на ранней стадии. Возрастающее количество вирусов в крови пациента является показателем неэффективности проводимого лечения. В поддержку этих рекомендаций ВОЗ создала глобальную сеть лабораторий по эпиднадзору и сотрудничающих институтов для мониторинга лекарственной устойчивости ВИЧ и обмена информацией с программами по ВИЧ и техническими партнерами. Организация также работает над усилением лабораторного потенциала в странах с целью улучшения их возможностей для исследования генетического состава вирусов, а также наличия или отсутствия у них устойчивости к лекарствам. Понимание генетических моделей лекарственной устойчивости помогает работникам здравоохранения предоставлять пациентам варианты лечения более эффективного и длительного действия.
Татьяна Харченко
по материалам www.who.in
